Болезнь крона хирургия

Операции при болезни Крона



Операции при болезни Крона все еще остаются затруднительными прежде всего из-за технических сложностей, ограничений, связанных с укорочением тонкой кишки, в связи с трансмуральным распространением процесса, наличием свищей и большой протяженностью поражения.

Оглавление:

Большинству пациентов требуется, как минимум, одна операция при болезни Крона в течение их жизни. Первоначальная локализация и давность процесса определяют хирургическое лечение. Пациентам с ранним вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки, наиболее вероятно, потребуется операция, в отличие от пациентов с повреждением только ободочной или прямой кишки, которым требуется меньший объем хирургического вмешательства. Несмотря на анатомические особенности болезни, более 75% пациентов нуждаются в хирургическом лечении к 20 годам и 90% — к 30. Такая частота выполнения оперативного вмешательства связана не только с хронической природой болезни, но также с высокой частотой послеоперационных рецидивов. Дополнительное оперативное вмешательство может требоваться в случае возникновения фульминантных осложнений, связанных с болезнью Крона, таких как кровотечение, перфорация, непроходимость, формирование абсцесса или токсического мегаколона.

Показания к операции при болезни Крона

Основное показание к первичному оперативному вмешательству при тонкокишечной форме болезни Крона — кишечная непроходимость из-за фиброза и стриктуры. У этих пациентов в анамнезе есть стенотические осложнения, и хотя оперативное вмешательство обычно является плановым, экстренные ситуации не исключены. Большинству пациентов резекция или пластика стриктуры обычно помогает. Улучшается качество жизни и наступает длительная ремиссия, однако возможен рецидив. Таким образом, 33-82% пациентов требуется вторая резекция, а 22-33% — три и более. Острая кишечная непроходимость может быть ликвидирована консервативно (инфузионная терапия и декомпрессия желудка), что дает время на определение локализации стриктуры при помощи рентгенологических методов или эндоскопии. Если консервативные методы не эффективны, выполняют операцию.

Как только у пациента была диагностирована неразрешимая тонкокишечная непроходимость или стандартная терапия стала неэффективной, используется хирургическая тактика. При этом хирурги руководствуются принципом, что болезнь Крона — рецидивирующее заболевание, которое может затронуть весь желудочно-кишечный тракт. Таким образом, необходимо очень точно определить объем операции, поскольку она так или иначе является паллиативной и широкая резекция вовсе не обязательна.

Виды операции при болезни Крона

Хирургические вмешательства при непроходимости, связанной с болезнью Крона, включают обходной анастомоз, резекцию и пластику стриктур.



Хотя обходной анастомоз вокруг пораженного сегмента кишки некогда был методом выбора ведения болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки или подвздошно-ободочной области, теперь исследования показали, что выполнения этой процедуры следует избегать за исключением некоторых определенных обстоятельств. Шунтированные сегменты склонны к чрезмерно быстрому бактериальному росту и постоянному воспалению с потенциальным абсцедированием, кровотечением, перфорацией или злокачественным перерождением. Таким образом, обходной анастомоз используют редко, кроме случаев поражения двенадцатиперстной кишки.

Резекция пораженного сегмента кишки — операция, наиболее часто выполняемая при тонкокишечной форме болезни Крона. В большинстве наблюдений, первичный анастомоз может быть выполнен, чтобы восстановить непрерывность ЖКТ, хотя это может быть необходимо, чтобы выполнить постоянную или временную энтеростомию после резекции. После резекции частота осложнений и летальность низкие, и состояние большинства пациентов значительно улучшается. Хотя когда-то существовали противоречия по поводу объема операции, большинство хирургов иссекают только те сегменты кишки, которые значительно поражены воспалительным процессом.

Множественная резекция увеличивает риск синдрома короткой кишки, побуждая хирургов искать более щадящие альтернативы. Увеличения диаметра кишки и устранения непроходимости или стриктуры без резекции достигают продольным рассечением области стриктуры и поперечным ушиванием этого разреза. При более длинных сужениях, сшивают «бок-в-бок» проксимальный и дистальный относительно области сужения участки кишки. Пластику при множественных стриктурах можно сочетать с резекцией и формированием анастомоза. Хотя эта процедура требует наложения швов непосредственно на пораженную кишку, осложнения, связанные с пластиками, редки. Двадцатилетний опыт таких операций показал, что это — безопасный метод паллиативного лечения отобранных пациентов с болезнью Крона. Также эффективны миниинвазивная лапароскопическая резекция илеозикального очага кишки и тактика стриктур при поражении двенадцатиперстной кишки. Также предпринимаются усилия, чтобы лечить стриктуры консервативно, при помощи баллонной дилатации. В пораженный сегмент кишки эндоскопически проводят баллон, в который нагнетают воздух и расширяют тем самым зону сужения или стриктур. Эта процедура является относительно безболезненной и безопасной, однако, насколько длительным будет эффект, не известно. Противопоказаниями к пластике стриктур являются обострение заболевания, перфорация, или абсцесс вокруг кишечника. Сохранение сегмента кишки и проведение пластики по поводу стриктуры, тем не менее, оставляет вопрос о риске малигнизации в отдаленном периоде без ответа.

Операции при поражении толстой и прямой кишки

Показания к операции при болезни Крона отличаются от показаний при тонкотолстокишечной форме болезни Крона. У многих пациентов данное заболевание трудно поддается лечению, быстро развивается или имеет аноректальную локализацию и требует неотложного оперативного вмешательства. Хотя для устранения токсического мегаколона достаточно простой петлевой илеостомии, некоторые хирурги предпочитают выполнение тотальной проктоколэктомии и илеостомии. Тотальная проктоколэктомия смягчает острый воспалительный процесс, но связана с частым развитием осложнений и является очень травматичной операцией. Поэтому большинство хирургов полагает, что оптимально в экстренной ситуации выполнять обструктивно субтотальную колэктомию с илеостомией. Эта процедура позволяет удалить большую часть пораженной ткани и установить точный гистологический диагноз, но не исключает необходимости формирования илеоректального анастомоза в отдаленном периоде.


Существует несколько вариантов оперативного вмешательства: колостомия, резекция пораженных сегментов ободочной кишки, проктоколэктомия. Хотя первоначально считалось, что временная нефункционирующая илеостома способна обеспечить временное устранение системных, толстокишечных или аноректальных симптомов, некоторые исследования показали, что только у 15% восстанавливается работа всего кишечного тракта. Другие авторы выступают за выполнение илеостомии в качестве элемента многоэтапной операции при подготовке к последующей резекции; однако в настоящее время принципы периоперационной осторожности не позволяют использовать данный подход.

Целесообразность использования хирургического метода для лечения пациентов с сегментарным вовлечением ободочной кишки или прямой кишки остается спорной. Сегментарная резекция с первичным анастомозом, потенциально выполняемая 6-20% пациентов, не предполагает использования постоянной илеостомы и характеризуется не только частым возникновением осложнений и высокой степенью летальности, но и высокой частотой рецидивов% в течение 5 лет с частотой выполнения повторной операции — 45% в течение 5 лет и 60% за 10 лет. Поэтому некоторые хирурги выступают в защиту тотальной колэктомии. Однако большинство хирургов согласны, что, несмотря на более высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции, она может отсрочить необходимость постоянной илеостомы на несколько лет.

В большинстве наблюдений болезнь Крона поражает большую часть ободочной кишки, включая прямую кишку. Однако у приблизительно одной четверти пациентов достаточный сегмент прямой кишки можно сохранить для последующего илеоректального анастомоза. Летальность при этом составляет 3%, а несостоятельность анастомоза наблюдается в 5-10% случаев. Рецидивы достигают 50-70% на протяжении 5-10 лет. Почти двум третям пациентов требуется выполнение последующих операций. Хотя некоторые хирурги предпринимают попытку выполнения первичного илеоректального анастомоза даже в случае легкой формы проктита, возникает много осложнений и нет хорошего функционального результата. Большинство хирургов выполняет илеоректальный анастомоз во время колэктомии только в случае, если прямая кишка достаточно сохранена или если после обструктивной субтотальной колэктомии с илеостомией не было рецидивов на протяжении длительного времени.

Как уже было сказано выше, обструктивная субтотальная колэктомия с илеостомией может быть применена как операция при болезни Крона только в экстренных случаях. Данная операция также может являться приемлемой альтернативой для пациентов, у которых степень воспаления прямой кишки не определена; для пациентов с перианальным абсцессом; и, наконец, для пациентов с неясным диагнозом (болезнь Крона или НЯК). Уровень летальности и частота осложнений после субтотальной колэктомии являются низкими. После субтотальной колэктомии возможно выполнение поэтапной проктэктомии у пациентов с тяжелым проктитом, формирование илеоректоанастомоза, если сохранен достаточный сегмент прямой кишки, либо сохранение статуса-кво. У последней группы пациентов следует принять во внимание риск развития рака прямой кишки.

Наиболее агрессивная тактика, используемая у 55-60% пациентов с болезнью Крона в условиях обширного поражения толстой и прямой кишки — тотальная проктоколэктомия и илеостомия. Среди отобранных пациентов эта операция сопровождается низкой летальностью, и клинический рецидив через 10 лет после вмешательства составляет 20%. Несмотря на преимущества метода, могут развиться осложнения, включающие перинеальную инфекцию. Также вероятны осложения илеостомии, такие как водно-электролитные расстройства, уменьшение всасывание витамина В12 и желчных кислот.

Формирование илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки, являющееся операцией выбора при НЯК, не показано при болезни Крона. Однако данная процедура была предложена для лечения пациентов без поражения тонкой и прямой кишки, как альтернатива проктоколэктомии с илеостомией. Также предложено поэтапная конверсия концевой илеостомы для пациентов, у которых рецидивы отсутствовали на протяжении нескольких лет. При выполнении данной операции следует тщательно обследовать пациента, так как очень велика вероятность неудачного исхода, приводящего к необходимости выполнения резекции резервуара и обратного преобразования в концевую илеостому по Бруку с последующим укорочением подвздошной кишки.



Хотя они и являются спорными, кажется целесообразным применение таких же консервативных принципов при операциях при болезни Крона. При поражении изолированных областей ободочной кишки может быть применена сегментарная колэктомия. Проктоколэктомия выполняется пациентам с распространенным поражением прямой и ободочной кишки. Субтотальная колэктомия с илеостомией назначается в экстренных случаях, а илеоректальный анастомоз может быть выполнен при наличии прямой кишки. Формирования резервуаров следует избегать у пациентов с выраженным проявлением болезни Крона; однако, данные операции все же могут быть выполнены пациентам с неясным колитом.

Рецидив после операции при болезни Крона, проявляющийся болью, лихорадкой, диареей и потеряй веса, проявляется приблизительно у 20% пациентов в течение 2 лет, у 30% пациентов в течение 3 лет и приблизительно у 50% пациентов за 5 лет. Большинство рецидивов можно предсказать, основываясь на локализации первичного поражения. Таким образом, у пациентов с тонкотолстокишечной фомой болезни Крона вероятность рецидива составляет 53%; тонкокишечной — 46%; колоректальной — 40%. При сравнении пластики стриктур с резекцией данные по рецидивам сопоставимы и колеблются в пределах 2%. В целом, за 5 лет приблизительно одной четверти пациентов с резекцией или пластикой стриктуры требуется выполнение повторной операции, которая обусловлена развитием рецидива в зоне предыдущей резекции или пластики.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Спасибо!

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/operacii-pri-bolezni-krona.html



Лечение болезни Крона

Медикаментозное лечение

Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

Хирургическое лечение

Прогноз

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространст.

Спаечная болезнь брюшины (СББ) остается одной из сложных и до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия



Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-kishechnika/lechenie-bolezni-krona/?PAGEN_2=2

Болезнь Крона

Этиология и патогенез болезни Крона

Клиника болезни Крона

Различают три фазы клинических проявлений — начальные проявления, выраженные клинические симптомы и осложнения. В фазе начальных проявлений болезни отмечаются боль в правой подвздошной области, понос (от 2 до 10 раз в сутки), чередующийся с запором, лихорадка, общая слабость и снижение массы тела. В ряде случаев обнаруживают небольшое количество крови в кале (от 3 до 10 мл за сутки), полиартралгии. Иногда болезнь Крона начинается остро и клинически она не отличима от острого аппендицита. В фазе выраженных клинических симптомов понос учащается, в кале постоянно содержится кровь, усиливается боль внизу живота, больше в правой подвздошной области, нарастают общая слабость и потеря массы тела. Возникает анемия, растет СОЭ, нарушается белковый обмен. При копрологическом исследовании определяются креаторея, стеаторея и амилорея, дисбактериоз. Рентгенологическое исследование дает наиболее ценную информацию для установления диагноза заболевания. При функциональном исследовании толстой кишки определяются сужение или деформация слепой и терминального отдела подвздошной кишок, иногда выявляются сужение различных отделов ободочной кишки, неравномерное распределение контрастного вещества, утолщение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Ректороманоскопия выявляет воспалительный процесс в прямой кишке по типу катарального или эрозивного проктита, проктосигмоидита, эрозивного сфинктерита. При энтеробиопсии обнаруживают неспецифический гранулематоз, отек подслизистого слоя, некроз и рубцевание стенки кишки. Наиболее типичными для болезни Крона являются гранулемы из эпителиальных и гигантских многоядерных клеток, гиперплазия лимфоидных образований стенки кишки.

Фаза осложнений проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью и кишечными свищами, чаще внутренними, между подвздошной кишкой и примыкающими полыми органами. Состояние больных резко ухудшается, в связи с чем они подвергаются оперативному лечению. В дальнейшем, после стабилизации процесса, заболевание приобретает хроническое течение, которое может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым.

Легкое течение болезни Крона встречается у 30 % больных. Обострение наступает редко (1—2 раза в год). Вне обострения самочувствие больных хорошее. В период обострения, который длится не более 2—3 нед, возникает понос (стул до 4 раз в сутки). В кале содержатся небольшое количество крови и слизи, непереваренные остатки пищи. Общее состояние больных страдает незначительно, беспокоят общая слабость, незначительная бледность кожи, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области. Рентгенологическое и ирригоскопическое исследования обнаруживают некоторые морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки. Учитывая сложность лечения заболевания, даже при легком течении его больных необходимо госпитализировать на 2—3 нед. Временная нетрудоспособность при этом не превышает 3—4 нед. Больные, занятые тяжелым физическим трудом, освобождаются от работы ВКК лечебного учреждения. Постоянной потери трудоспособности не происходит.

Клиническое течение заболевания средней степени тяжести наблюдается у 62 % больных и характеризуется яркостью всей симптоматики и соответствует фазе выраженности клинических симптомов, описанных выше. Обострения возникают 3—5 раз в год. Течение заболевания более длительное ( 4—6 нед) и тяжелое. Больных госпитализируют на 4—5 нед. Временная нетрудоспособность обычно составляет 5—6 нед. Однако и вне периода обострения остаются общая слабость, снижение массы тела, неустойчивый стул, пониженная работоспособность. В этой связи больным, занятым тяжелым физическим трудом и трудом средней степени тяжести, но с частым одномоментным подъемом грузов, устанавливают III группу инвалидности для адекватного трудоустройства и переквалификации. Тяжелое течение болезни Крона, встречающееся у 8 % больных, кроме выраженной клинической картины,характеризуется присоединением осложнений (частичная или полная кишечная непроходимость, кишечные свищи), поэтому и продолжительность стационарного лечения больных зависит от их вида. Учитывая значительное нарушение пищеварения, снижение массы тела до 20 кг, большинство больных утрачивают трудоспособность полностью. Больным с тяжелым течением болезни Крона устанавливают II группу инвалидности на. 1 год. В дальнейшем ряд больных, подвергающихся реконструктивным операциям, восстанавливают трудоспособность полностью или частично.

Хирурги в Москве

Специализации: Флебология, Хирургия, Проктология, Эндоскопия.



Записаться на прием 1500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Специализации: Хирургия, Эндоскопия.

Записаться на прием 1700 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

  • Хирургический профиль
  • Абдоминальная хирургия
  • Акушерство
  • Военно полевая хирургия
  • Гинекология
  • Детская хирургия
  • Кардиохирургия
  • Нейрохирургия
  • Онкогинекология
  • Онкология
  • Онкохирургия
  • Ортопедия
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Сосудистая хирургия
  • Торакальная хирургия
  • Травматология
  • Урология
  • Хирургические болезни
  • Эндокринная гинекология
  • Терапевтический профиль
  • Аллергология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гепатология
  • Дерматология и венерология
  • Детские болезни
  • Детские инфекционные болезни
  • Иммунология
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология
  • Наркология
  • Нервные болезни
  • Нефрология
  • Профессиональные болезни
  • Пульмонология
  • Ревматология
  • Фтизиатрия
  • Эндокринология
  • Эпидемиология
  • Стоматология
  • Детская стоматология
  • Ортопедическая стоматология
  • Терапевтическая стоматология
  • Хирургическая стоматология
  • Другое
  • Диетология
  • Психиатрия
  • Генетические болезни
  • Заболевания передающиеся половым путем
  • Микробиология
  • Популярные болезни:
  • Герпес
  • Гонорея
  • Хламидиоз
  • Кандидоз
  • Простатит
  • Псориаз
  • Сифилис
  • ВИЧ — инфекция

весь материал представлен для ознакомительных целей

Источник: http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-abdominalnoj-hirurgii/bolezn-Krona.html



Болезнь Крона

Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.

Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.

У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.

Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).

Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.



Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.

Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой — нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.

При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.

Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).

Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.



По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течениелет может иметь бессимптомное течение.

Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.

В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.

Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств — критерием их радикальности и своевременности исполнения.

Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.



Группа А — осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты ).

Группа Б — осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

Группа С — осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).

Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигаетсм.



Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..

Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона — у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.

Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч — "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).

Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..

Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.

Свищи — следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.



Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.

Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.

Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.

Источник: http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-977.html



Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся трансмуралъным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Заболевание впервые было описано американским врачом В. В. Crohn в 1932 году. Патология характерна для индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Болезнь Крона поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20^10 лет), что делает ее социально значимым заболеванием. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Распространенность болезни в разных регионах мира колеблется в широком диапазоне –случаев нанаселения, достигая максимальных показателей в скандинавских странах, Северной Америке, Канаде, Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости в Европе составляет 5-10 случаев нажителей. Воспалительный процесс при болезни Крона локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, ротовую полость, язык. Выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35 %; илеоцекального отдела – около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону – 20 %; тонкой кишки – 5-10 %.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. По современным представлениям, болезнь Крона считается полиэтиологическим заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. На роль последних могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены. Влияние микрофлоры рассматривается с позиций стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами – липополисахаридами бактерий, которые являются мощными хемотаксическими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления. Существенную роль в патогенезе играет, по-видимому, генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и их токсинов. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. За рубежом чаще всего используют классификацию Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я – еюнит, 2-я – илеит, 3-я – еюноилеит, 4-я – энтероколит, 5-я – гранулематозный колит, 6-я – поражение анальной области, 7-я – панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки). В России наибольшее применение нашла классификация, предложенная В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982), в соответствии с которой выделяют: энтерит, энтероколит и колит.

Клиническая картина и данные объективного исследования



В клинической картине болезни Крона присутствуют несколько основных синдромов: кишечный синдром; эндотоксемия, обусловленная острым воспалением; внекишечные проявления; синдром мальабсорбции. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией и протяженностью процесса. В активной фазе заболевания с развернутой клинической картиной отмечаются диарея, постоянные локализованные боли в животе, кровотечения. Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85–90 % больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника (по поводу которых иногда ошибочно больным выполняют лапаротомию, а если выполнен разрез в правой подвздошной области, то – и аппендэктомию). Диарея наблюдается у 90 % больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при неспецифическом язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – до 10 раз. Консистенция кала чаще бывает кашицеобразной. Однако у тех больных, у которых значительно поражена только тонкая кишка, стул может быть более жидким или водянистым. Упорная диарея и белковый катаболизм приводят к значительной потере массы тела. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы и трещины на каком-либо участке кишечной стенки. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1–2% больных. Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Болезнь Крона часто сопровождается аутоиммунным системным поражением органов. Наиболее часто встречаются артропатии, примерно у 40–60 % пациентов. Обычно отмечаются моно– и полиартриты крупных суставов, артралгии и артропатии мелких суставов, реже встречаются анкилозирующий спондилит, сакроилеит. Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Наиболее типичным осложнением со стороны слизистых оболочек является афтозный стоматит. Часто встречается остеопороз, который имеет смешанный механизм развития. Как правило, он связан с нарушением всасывания и обмена кальция или является следствием стероидной терапии, однако возможен и иммуновоспалительный компонент в его развитии. Местными осложнениями болезни Крона могут быть анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. Такие жизнеугрожающие осложнения, как перфорация и токсическая дилатация кишки при болезни Крона встречаются редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови. Лабораторная диагностика болезни Крона основана на определении антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса Js6, антител к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения, антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса JSA, антител к бокаловидным клеткам кишечника, антител к экзокринной части поджелудочной железы, антител к цитоплазме нейтрофилов класса SgA. Информативность этих тестов в комплексе до 95 %.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона основывается на выявлении прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке с образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой» (рис. 177).

При морфологическом исследовании биоптатов отмечается трансмуральный характер воспаления, наличие гранулем с характерными клетками типа Пирогова-Ланхганса. К сожалению, даже при микроскопии точный диагноз устанавливается лишь в 23–30 % случаев.



Таблица № 1 Дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Основные дифференциальнодиагностические критерии язвенного колита и болезни Крона отражены в таблице 1 (Г. И. Воробьев, 2001, с изменениями).

Принципы консервативного и противорецидивного лечения болезни Крона включают в себя противовоспалительную, гормональную, симптоматическую терапию. Комплексная терапия назначается на фоне специальной щадящей диеты с исключением цельного молока, фруктов и овощей, включением нежирного мяса и рыбы. Основными медикаментами являются салазопрепараты – сульфасалазин, месалазин, салофальк и другие. Широко применяются кортикостероиды, они, как правило, высокоэффективны как при системном, так и при местном применении. Однако необходимо отметить, что применение гормональной терапии уменьшает клинические проявления заболевания, но не улучшает гистологическую и эндоскопическую картину заболевания. У пациентов с повышенной психологической возбудимостью целесообразно назначение седативных препаратов.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Независимо от характера течения болезни Крона примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение болезни Крона не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции.

Похожие главы из других книг

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Салофальк,



47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона

47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.Этиология и

48. Диагностика болезни Крона

48. Диагностика болезни Крона Диагностика и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи появляются при тяжелой форме, характеризующейся присоединением амилоидоза

49. Лечение болезни Крона

49. Лечение болезни Крона Лечение. Назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, с исключением молока при его непереносимости, ограничением грубой растительной клетчатки. Показано применение жидких

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление

Глава 2. Болезнь Крона

Глава 2. Болезнь Крона Болезнь Крона (БК) — это заболевание кишечника воспалительного характера с формированием свищей и сужений, имеющее хроническое течение.Встречается болезнь в любом возрасте, но чаще у молодых, причем у курящих в 4 раза чаще, чем у некурящих, также



Геморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры

Геморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры Лишь трое из каждых десяти больных геморроем не жалуются на работу кишечника. Семеро из

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона Болезнь Крона – это воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта, при которых возникают различные воспаления, глубокие продольные язвы. Они могут приводить к кровотечению, перфорации, образованию наружных и внутренних свищей, стриктур,

Питание при болезни Крона

Питание при болезни Крона В период лечения диета важна настолько же, как и медикаментозные средства. Пища должна быть мягкой, щадящей, не раздражать и без того больной кишечник. В то же время необходимо, чтобы она насыщала человека, ликвидировала дефицит питательных

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри)

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри) Это одно из самых известных и распространенных заболеваний щитовидной железы, знакомое многим по фотографиям из школьных учебников анатомии, на которых были запечатлены лица с глазами навыкате

11.13. УКАЧИВАНИЕ (БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ, МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

11.13. УКАЧИВАНИЕ (БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ, МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ) Укачивание — состояние, проявляющееся слабостью, головокружением, усиленным слюноотделением, потливостью, тошнотой и рвотой. Возникает при длительном раздражении вестибулярного аппарата (при поездках, полетах и



Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса) Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин —

Источник: http://med.wikireading.ru/21249

Болезнь Крона операция

Возможности хирургического лечения болезни Крона

Содержание статьи

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Хирургическим лечением болезни Крона занимаются висцеральные хирурги или специалисты в области общей хирургии.

Найти специалистов в области Болезнь Крона

Что такое болезнь Крона и как она лечится?

Гастроэнтерологи лечат пациентов с болезнью Крона в основном консервативно – посредством лекарственных и / или иммуномодулирующих препаратов (5-амино-салицилатов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов, антибиотиков и др.). При этом диетотерапия также оказывает благоприятное воздействие на процесс лечения.

Целью операции является не излечение заболевания кишечника (болезнь Крона не лечится), а устранение проблем, связанных с этой болезнью.

В особенности стриктуры лечатся не только хирургическим путём, но и путём эндоскопического расширения.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

Одного единственного вида операции при болезни Крона не существует. В чрезвычайных ситуациях, как – (угроза) непроходимости кишечника, перфорация и кровотечения – хирургия не располагает альтернативой. Возникающие вследствие длительной болезни Крона свищи и абсцессы, часто нуждаются в особом хирургическом вмешательстве. Удаление (резекция) отдельных особо активных сегментов кишечника возможна, но часто влечёт за собой осложнения.

Основная задача хирургии болезни Крона – операция лишь того сегмента кишечника, который является причиной болей. Те сегменты кишечника, которые не вызывают боли у пациента, не затрагиваются. К тому же хирурги ставят перед собой цель: как можно меньше анастомозов (соединений с другими сегментами кишечника).

При сужении кишечника, как стриктура или стеноз, удаление (резекция) поражённого участка не всегда является необходимостью. Сужение можно исправить, например, путём стриктуропластики.

В случаях, когда болезнь затрагивает только последний сегмент тонкой кишки либо слепую кишку (изолированное подвздошно-слепокишечное заражение) стоит подумать об операции в качестве альтернативы медикаментозному лечению. Резекция подвздошно-слепокишечного сегмента относится к самым частым хирургическим вмешательствам при болезни Крона. В ходе этой операции удаляется переход из тонкой кишки в толстую и на месте соединения накладывается шов. В некоторых случаях возможно применение минимально инвазивного метода лечения и таким образом необходимо произвести лишь несколько мелких надрезов и один поперечный надрез в нижней части живота.

Очень часто обширные свищи не поддаются медикаментозному лечению и в связи с этим необходимо хирургическое лечение (удаление). В некоторых случаях для лечения свища необходимо временно прибегнуть к колостомии (выведении открытого конца ободочной кишки на переднюю брюшную стенку).

В большинстве случаев установления постоянной колостомы можно избежать. Необходимым это является лишь тогда, когда вследствие тяжёлых воспалительных изменений была полностью удалена толстая кишка.

Послеоперационный период

В связи с тенденциями настоящего времени – минимально необходимое удаление сегментов кишечника – количество пациентов с синдромом укороченной кишки по причине болезни Крона уменьшилось.

Как известно, болезнь Крона не излечивается, и после хирургического лечения данной болезни возможно повторное воспаление сегментов кишечника (рецидив).

Источник: http://www.leading-medicine-guide.ru/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D0%B8/%D0%91%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0-%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F

/ Болезнь Крона

Специфическая гранулёма в стенке толстой кишки. Хорошо видны гигантские, многоядерные клетки типаПирогова-Лангханса

Болезнь Крона (англ. Crohn’s disease, син. — гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит) — хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным, то есть затрагивает все слои пищеварительной трубки, воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Болезнь Крона бывает как у взрослых, так и у детей . Вместе с имеющим много общих патофизиологических и эпидемиологических характеристик язвенным колитом, образует группу — воспалительная болезнь кишечника (англ.).

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона, который в 1932 году, вместе с двумя коллегами — Леоном Гинзбургом и Гордоном Д. Оппенгеймером — опубликовал первое описание 14 случаев заболевания [1] .

Ген NOD2 (CARD15)

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

Генетические факторы: частое выявление болезни у гомозиготных близнецов и у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Ген CARD15 кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). Многие генетические варианты CARD15влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащённых повторов активизирует ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8+158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам bp европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5 % населения. Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.

Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии MAP (Mycobacterium avium paratuberculosis), но они так и не были подтверждены.

Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточныхмакрофагов, фибробластов — к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения

Случаи болезни описаны повсеместно, однако наиболее часто она встречается в северной Европе и северной Америке (всего околобольных в северной Америке). Каждый год регистрируются 2-3 новых случая начеловек. Болезнь у большинства больных начинается между 15 — 35 годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет. Люди европеоидной расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Повышенная частота отмечается у ашкеназских евреев — примерно в 6 раз чаще, чем у других этнических групп. Соотношение мужчины:женщины примерно 1,1-1,8:1 (мужчины чаще).

Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта, но всё же в 2/3 случаев процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе толстого кишечника. Характерно сегментарное поражение кишечника, имеющее чёткую границу с соседними здоровыми отрезками. Стенка утолщена, просвет сужен, кишка расширена перед поражённым участком. Слизистая оболочка с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В некоторых случаях происходит перфорация язв с образованием внутрибрюшинныхабсцессов и свищей. Свищи могут сообщаться с петлями кишечника и окружающими органами (мочевой пузырь, матка и влагалище у женщин, кожа). Микроскопически во всей толще кишки воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Образуются характерныегранулёмы из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса. Творожистый некроз в гранулёмах не наблюдается, что сближает их ссаркоидозными гранулёмами. В результате хронического воспаления развивается рубцовая ткань, что приводит к стенозу просвета кишки. Для болезни Крона характерно поражение лимфатических узлов, в них лимфомакрофагальная гиперплазия и эпителиоидные гранулёмы.

Некоторые микроскопические различия болезни Крона и язвенного колита

Воспаление слизистой (возможно трансмуральное воспаление при высокой активности язвенного колита)

Гранулёмы в стенке кишки и лимфатических узлах (или микрогранулемы)

Отсутствие гранулём (редко гранулёмы, связанные с криптами при высокой активности заболевания)

Абсцессы крипт встречаются редко

Абсцессы крипт обычная находка

Число бокаловидных клеток в норме

Уменьшение бокаловидных клеток

Слизистая утолщена или норма

Слизистая оболочка истончена

Поверхностный эпителий в норме

Поверхностный эпителий уплощен

Отсутствие псевдополипов слизистой

Фиброз подслизистой достаточно часто

Фиброза подслизистой оболочки как правило нет

Типы по локализации

Типичные локализации болезни Крона

Илеоколит — наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.

Илеит — изолированное поражение подвздошной кишки.

Желудочно-дуоденальная форма — с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

Еюноилеит — в процесс вовлечены тощая и подвздошная кишка.

Болезнь Крона толстой кишки — изолированное поражение толстого кишечника.

Классификация по Bocus (1976)

поражение анальной области

панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки)

Классификация по В. Д. Фёдорову, М. X. Левитану (1982)

Венская классификация болезни Крона (1998) с Монреальской ее модификацией (2005) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выделении различных вариантов болезни Крона в зависимости от локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания и возраста больных.

1) Возраст больного — это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:

Aлет или младше А– 40 лет А3 — старше 40 лет

2) Локализация воспалительного процесса — оценивается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточна гиперемия и отек слизистой оболочки. Для классификации по локализации требуются обследования и тонкой и толстой кишки:

L1 — терминальный илеит — болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с или без проникновения в слепую кишку

L2 — колит — любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ

L3 — илеоколит — поражение терминального отдела с или без вовлечения слепой кишки и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой

L4 — верхний отдел ЖКТ — проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки

Сочетание локализаций: L1+L4, L2+L4,L3+L4

3) Фенотип (форма) заболевания.

Воспалительная форма (В1)- воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс)

Стенозирующая или стриктурирующая форма (В2) — сужение стенки кишки при рентгенологическом исследовании, эндоскопии или хирургическом+гистологическом методах, с престенотическим расширением или симптомами обструкции. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс)

Пенетрирующая или свищевая форма (В3) — возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течение болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс). При наличии у пациента и стриктуры, и свищей в диагнозе указывается свищевая форма.

4) Классификации по активности (тяжести) заболевания: оценивается путем расчета индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI). В течение 7 дней определяются частота жидкого и кашеобразного стула, боли в животе, общее самочувствие, наличие внекишечных проявлений, свищей, анальной трещины, лихорадки выше 37,8 С, масса тела, прием антидиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита

Легкая – индекс Беста (или CDAI) от 150 до 220 баллов

Умеренная — CDAI от 220 до 450 баллов

Высокая — CDAI выше 450 баллов

Ремиссия – менее 150 баллов

Обострение – возобновление клинической симптоматики заболевания, CDAI более 150 баллов

Рецидив – возобновление клинической симптоматики лабораторно-инструментальные признаки обострения после хирургического вмешательства

Основные проявления болезни Крона

Обычно заболевание развивается постепенно, проходя через 4 стадии развития болезненного процесса:

Первая стадия (псевдоаппендикулярная) нередко протекает под видом аппендицита и сопровождается поносами, тошнотой, рвотой, повышением температуры до 38—39°. Больного беспокоят сильные боли в правой подвздошной области. В этот пе­риод практически невозможно отличить терминальный илеит от ап­пендицита. Иногда процесс в этой стадии может закончиться выздоровлением или, рецидивируя, перейти в хроническую форму.

Вторая стадия (язвенный колит) характеризуется кровавым поносом, коликами. В испражнениях содержатся гной, слизь, кровь. В этой стадии иногда ошибочно диагностиру­ют хронический колит. Диагноз илеита можно поставить лишь при биопсии и на операционном столе.

Третья стадия протекает с явлениями кишечной непроходимо­сти (она может быть полной или частичной). Больных чаще всего госпитализируют в хирургический стационар с диагнозом новообразования ки­шечника или кишечной непроходимости.

Четвертая стадия — стадия свищей, которые проникают в соседние органы. Для этой стадии характерно развитие перитонита, кишечной непроходимости и отложения продуктов нарушенного белкового обмена (амилоида) во внутренних органах. Только в редких случаях диагноз болезни Крона можно ус­тановить еще до операции.

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни.

Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

«Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

Потеря веса наблюдается у значительного количества больных и обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях исиндромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса. Нарушается всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов (B12 и A, D). У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженная стеаторея. У больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданнойоперации. Клиническое исследование при первом обращении не очень информативно, единичные находки — афтозный стоматит, чувствительность и пальпируемая масса в правой подвздошной области, свищи и абсцессы в области заднепроходного отверстия. Гораздо больший интерес представляют внекишечные проявления, многочисленные и разнообразные.

Частота жалоб/симптомов в %

Потеря аппетита (анорексия)

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:

Суставымоноартрит, анкилозирующий спондилит

КожаУзловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печеньжелчевыводящие путиЖировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почкинефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Хирургические осложнения[править | править вики-текст]

Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек

Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости

Язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.

Токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите)

Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища

Терминальный илеит при болезни Крона

Кровь — нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике. В последнее время в Европе и в ряде городов России в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектина в кале.

Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии. Редко при наличии активности болезни Крона уровень кальпротектина остается нормальным. По всей видимости, это связано с преимущественным поражением подслизистой и/или мышечной оболочки кишки, где нет нейтрофилов, продуцирующих кальпротектин.

Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний

Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Обязательным условием является забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки (не менее 2-х) и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Важным является запись исследования на дисковый носитель, что в дальнейшем является своеобразным «вещественным доказательством» при наличии спорного диагноза. Наличие видеозаписи позволяет не проводить повторное исследование пациенту без необходимости. Особо следует отметить необходимость проведения илеоколоноскопии с гистологическим исследованием биоптатов до начала лечения (если это позволяет состояние пациента), чтобы не «смазать» эндоскопическую и морфологическую картину. Значимым прогрессом в диагностике болезни Крона тонкой кишки является использование эндокапсулы, что позволяет осмотреть тонкую кишку, однако при этом отсутствует возможность забора биоптата.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете.

Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы

Компьютерная томография и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки

Магнитно-резонансная томография кишечника с гидроконтрастированием (гидро-МРТ кишечника) — довольно широко используемый за рубежом метод оценки состояния тонкой и толстой кишок в России пока мало известен. Позволяет оценить протяженности поражения кишечника, наличие свищей и стриктур, увеличенных лимфоузлов. За счет накопления контраста в воспаленном сегменте кишки имеется возможность оценить локализацию воспаления в стенке кишки (слизистая оболочка или более наружные слои), а также дифференцировать «холодную» стриктуру (истинную) от воспалительной (сужение просвета на фоне отека стенки кишки). Единственным центром, в котором доступно это исследование, является ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ в Санкт-Петербурге.

Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз

Дифференциальный диагноз болезни Крона проводится с большим количеством инфекционных и неинфекционных хронических диарей, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, недостаточностью питания.

Дифференциальный диагноз болезни Крона с болезнями

Радиационный колит и энтерит

Туберкулёз с поражением кишечника

Лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами.

Применяются следующие лекарственные препараты:

салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин, месалазин, Пентаса;

топические гормоны — буденофальк;

глюкокортикоидыпреднизолон, метилпреднизолон;

иммунодепрессантыазатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;

блокаторы фактора некроза опухолиадалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.

блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Также активно используют:

лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик рифаксимин;

лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);

витамин группы D.;

гипербарические камеры (лечение кислородом);

в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.

Пробуют использовать кто? :

плазмофарез и плазмасорбцию. Сорбенты

конъюгированная линолевая кислота

аутологичными (собственными) стволовыми клетками (США, Англия, Испания и т.д.);

лечение марихуаной. Активно испытывают препарат Налтрексон для лечения ВЗК (США);

активно испытывают препарат TSO (яйца свиных глистов, DR FALK, Германия, США, Австрия, Швейцария);

лечение стволовыми клетками (препарат полихром, США);

нанотехнологии (препараты в минимальных количествах, т.е. точечное действие);

генно модифицированные бактерии для лечения ВЗК.

Травы: Алоэ, кровохлёбка, софора, пищевой ладан (Boswelia serrata), полынь, зверобой и т.д.

При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательнометронидазол, клотримазол.

Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус по лечении болезни Крона. Консенсус основан на доказательной медицине.

Хирургическое лечение показано при осложнениях, перечисленных в секции «Хирургические осложнения». Оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.

Прогноз и течение

Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания. Наиболее действенной системой наблюдения считается организация Центров диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, которые в настоящее время уже имеются в большинстве стран Европы и ряде городов России — Москва, Санкт-Петербург, Иркутск и др. Смертность в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения. Большинство причин смерти связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//