Маллори вейсса

Синдром Маллори-Вейсса



По статистике примерно до 15% всех кровотечений из пищеварительного тракта приходятся на синдром Маллори-Вейсса. Он был описан в 1932 году патологоанатомом Кеннет Маллори и врачом Сома Вэйссом из Бостона, в честь которых синдром и получил название.

Оглавление:

Представляет собой разрыв (трещину) в области желудочно — пищеводного перехода, нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка, возникающий при позывах на рвоту или при повторной рвоте. Изолированная пищеводная локализация разрыва составляет 8%, в кардиальном отделе желудка — 44%, и почти в 50% трещина слизистой находится в пищеводно-желудочном переходе.

Страдают чаще мужчины в возрасте 30 – 65 лет, склонные к злоупотреблению алкоголем. У детей встречается редко.

Факторы, приводящие к разрыву слизистой

Причины, приводящие к повышению давления в просвете пищеварительного тракта и, в дальнейшем, к возникновению трещины, следующие:

  • многократная рвота и позывы на рвоту;
  • непрекращающаяся длительная икота;
  • приступообразный сильный кашель;
  • тупые травмы верхней части живота;
  • мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации;
  • диафрагмальная грыжа (обнаруживается более, чем у 50% больных);
  • медицинские манипуляции (эндоскопия).

В некоторых случаях причину установить не удается.



Наиболее частые причины разрыва слизистой желудка

Механизм возникновения синдрома Маллори-Вейсса зависит от тех факторов, которые приводят к трещине в слизистой и дальнейшему кровотечению из нее.

  • Рвота — первая и самая частая причина образования трещины в слизистой желудка. Она возникает при наличии у пациента: алкоголизма, беременности, булимии (резкие приступы голода, при которых съедается одномоментно большое количество еды, и искусственно вызывается рвота). При рвоте резко повышается давление в кардиальной части желудка, происходит растяжение его стенки и разрыв слизистой.
  • Вторая по частоте причина разрыва слизистой — наличие диафрагмальной грыжи: во время проведения эндоскопии при сильных позывах на рвоту слизистая желудка пролабирует в пищевод и ущемляется в кардиальном жоме. В этот момент может образоваться трещина в желудке.
  • Ятрогенное повреждение (вызванное при проведении эндоскопии), напротив, встречается исключительно редко, но такие случаи описаны в литературе.

Клиническая картина и осложнения при массивном кровотечении

Клинически синдром проявляется наличием свежей крови в рвотных массах, которая наблюдается у 30 – 50% пациентов.

Реже бывает мелена (черный стул как результат кровотечения), боли в животе, слабость, вялость, головокружения, потери сознания.

Синдром Мэллори-Вейсса опасен своими тяжелыми осложнениями, к которым относятся:

  • гиповолемический шок;
  • снижение кровоснабжения миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда;
  • перфорация слизистой в месте разрыва;
  • ишемия и инфаркт тканей, возникающие после проведения с лечебной целью эндоваскулярной эмболизации поврежденных при разрыве слизистой сосудов.

Как ставится диагноз

Заподозрить трещину пищеварительного тракта можно с учетом следующих диагностических критериев:


  • Клинические проявления — наличие алой крови в рвотных массах в основном у пациентов в состоянии алкогольного опьянения. При массивных кровотечениях наблюдается признаки геморрагического шока: резкая бледность, тахикардия, обильное потоотделение, низкое артериальное давление, ортостатический коллапс (потеря сознания при перемене положения тела).
  • Данные основного диагностического, одновременно и лечебного метода — эндоскопического.
  • Общеклинический анализ крови — дает возможность оценить наличие анемии и ее тяжесть.

Все диагностические методики необходимы для установления:

  • степени тяжести кровотечения;
  • локализации разрыва слизистой;
  • раннего выявления осложнений.

Методы лечения

Лечение при трещине слизистой желудка включает несколько этапов:

  • меры по ликвидации кровотечения;
  • восстановление гемодинамических нарушений;
  • нормализация состояния пациента;
  • мероприятия по предупреждению развития осложнений.

Если состояние не является крайне тяжелым, применяется консервативная терапия (составляет в настоящее время 90% среди всех методов; летальность при таком лечении — 3%):

  • инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления утраченной жидкости (5% глюкоза, раствор Рингера, Лактасол), иногда — переливание препаратов крови;
  • гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, Дицинон);
  • при необходимости — зонд Блэкмора, который путем механического сдавливания останавливает кровотечение;
  • препараты, блокирующих образование соляной кислоты, в нетяжелых случаях возможен прием лекарств внутрь (используются ИПП — ингибиторы протонной помпы: Пантопразол, Омепразол, Эзомепразол);
  • противорвотные средства (метоклопрамид /Церукал/ 10 мг в таблетированной форме или инъекционно 3 р/день );
  • антациды, препараты висмута и обволакивающие средства (Вентер, Де-нол, Альмагель, Гавискон и др.).

Если медикаментозное лечение неэффективно, переходят к эндоскопическим методам или проводится экстренная операция по ушиванию дефекта.

Какой прогноз и можно ли избежать кровотечения

Прогноз, как правило, благоприятный. В основном кровотечение прекращается самостоятельно, и заживление дефекта слизистой происходит в течение 2 – 3 суток (столько времени, в среднем, больной проводит в стационаре).



Причиной возникновения разрыва слизистой является рвота, поэтому профилактические мероприятия направлены на ее предупреждение. Для этого необходимо:

  • свести к минимуму употребление алкоголя;
  • не допускать переедания;
  • своевременно лечить болезни пищеварительного тракта; сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Если соблюдать эти простые правила, удастся избежать проблем со здоровьем. Всегда нужно помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

лечащего врача. Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

Источник: http://gastrolekar.ru/pishhevod/sindrom-mallori-vejssa.html

Причины и лечение синдрома Маллори Вейсса

Синдром Маллори-Вейсса на сегодняшний момент остается одной из наиболее актуальных проблем для современной медицины. Данная патология представляет собой разрывы и трещины, образующиеся на слизистой оболочке в районе желудочно-кишечного тракта. Со временем такие повреждения слизистой оболочки приводят к возникновению значительных желудочно-кишечных кровотечений. В основном синдром Маллори-Вейсса образуется в результате употребления человеком слишком больших порций пищи либо после злоупотребления достаточно значительным количеством алкогольных напитков.



Статистика гласит о том, что данный синдром занимает около 10% от всех случаев кровотечений, возникающих в желудочно-кишечном тракте. В подавляющем большинстве случаев образование синдрома Мелори-Вейса наиболее часто наблюдается у мужчин возрастом от 45 лет и старше, в особенности у тех лиц, которые регулярно злоупотребляют алкогольными напитками.

Причины и симптоматика

Синдром Маллори-Вейсса образуется в результате резкого увеличения давления верхних отделов ЖКТ, вследствие чего и возникают линейные повреждения слизистой оболочки желудка. Давление в желудочно-кишечном тракте может повышаться вследствие следующих факторов:

  • кашель достаточно сильного характера;
  • сильные и частые рвотные позывы, возникающие в результате переедания, злоупотребления алкогольными напитками, во время беременности и от таких заболеваний, как холецистит и панкреатит;
  • травмы брюшной полости, провоцирующие образование внутреннего кровотечения (например, при ДТП и падении с большой высоты);
  • наличие травм пищевода, которые могут возникнуть вследствие проведения некоторых процедур обследования желудочно-кишечного тракта при помощи таких приборов, как эндоскоп;
  • если есть диафрагмальная грыжа.

Симптоматика, сопровождающая синдром Меллори-Вейсса, заключается в следующих проявлениях:

  1. Частые позывы к рвоте, при этом рвота имеет в своем составе примеси крови (гематемезис).
  2. Кал становится черного блестящего цвета (мелена). Это связано с тем, что организм человека потерял большое количество крови.
  3. Общая усталость и изнеможение организма вследствие больших потерь крови.

Лечение

Прежде всего при обнаружении наличия у человека синдрома Мэлори-Вейсса принимаются необходимые меры для остановки внутреннего кровотечения. Для выполнения такой задачи используют специальные процедуры, которые называются аргоноплазменной коагуляцией, электрокоагуляцией, лигированием сосудов и эндоскопией.

Кроме этого, для лечения заболевания применяют консервативную терапию, задачей которой является восстановление нормального циркулирующего объема крови в организме больного человека. Справиться с этой задачей могут разного рода кристаллоидные и коллоидные средства.



Оперативное вмешательство для лечения синдрома Мэллори-Вейсса используется только в крайнем случае, если другие методы лечения патологии не дали никаких положительных результатов. Основной целью хирургического вмешательства является проведение специальной операции по прошиванию поврежденных сосудов в желудке.

Также во время проведения того или иного курса лечения больному необходимо придерживаться специальной лечебной диеты. Эта диета должна состоять из употребления продуктов только отварных и приготовленных на пару. Категорически запрещено употребление копченой, острой, жирной пищи и алкогольных напитков.

Чтобы избежать возникновения травмирования слизистой оболочки желудка, необходимо просто следить за своим рационом, не злоупотреблять алкоголем и не переедать.

Источник: http://mygastro.ru/zheludok/sindrom-mallori-vejssa/

Синдром Маллори — Вейсса

Синдром Маллори — Вейсса – поверхностные разрывы слизистой оболочки, которые возникают в брюшном отделе пищевода и кардиальном отделе желудка при рецидивирующей рвоте и сопровождаются кровотечением.

Содержание

Данное заболевание является причиной 10% всех кровотечений, которые возникают в желудочно-кишечном тракте. Болезнь чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте 45−60 лет, которые употребляют большое количество алкоголя.

Причины

Зачастую причиной появления заболевания является употребление больших объемов пищи и злоупотребление алкоголем. В результате возникает рвота, при которой резко повышается давление в области желудочно-пищеводного прохода, что приводит к разрывам слизистой оболочки. Предрасполагающим фактором развития болезни выступает грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы.

Симптомы

У пациентов с таким диагнозом появляется рвота кровью. В редких случаях кровотечение интенсивное. Кровь может отсутствовать при первых приступах, в момент разрыва слизистой оболочки. Возникают такие симптомы, как боли в животе, а также стул черного цвета.

Диагностика

Из всех инструментальных способов диагностики данного нарушения наиболее ценным является эндоскопическое исследование. При нем можно обнаружить разрыв слизистой оболочки. Такой вид диагностики также помогает остановить кровотечение.

При визуальном осмотре пациента можно определить общие признаки всех кровотечений, к которым относятся следующие:



При сдаче анализа крови можно обнаружить снижение количества эритроцитов, повышение тромбоцитов, понижение уровня гемоглобина. Все это является подтверждением наличия кровотечения.

Лечение

Обычно кровотечение останавливается самостоятельно на протяжении 24−48 часов. Зачастую пациентам, которым поставили диагноз «синдром Маллори−Вейсса», назначается консервативное лечение. При этом используются антациды, прием аминокапроновой кислоты внутрь. Пациентам назначается лечение с применением стимуляторов свертывающей системы крови. В некоторых случаях используется эндоскопическое лечение. При рецидивах кровотечения или невозможности его остановки при помощи эндоскопического метода назначается хирургическое вмешательство. К такому способу лечения относится гастротомия, а также прошивание слизистой оболочки в кардинальном отделе желудка. В редких случаях перевязывается левая желудочная артерия.

Прогноз

Прогноз при данном синдроме благоприятный. Как правило, кровотечение останавливается самостоятельно или при использовании консервативного лечения.

Профилактика

Главной мерой профилактики является уменьшение количества употребляемого алкоголя. Также рекомендуется своевременно обращаться к врачу и проводить адекватную терапию различных нарушений, которые возникают в желудочно-кишечном тракте и сопровождаются рвотой.

Источник: http://liqmed.ru/disease/sindrom-mallori-vejssa/



Кровотечение при синдроме Маллори-Вейса

I степень — поверхностные разрывы слизистой оболочки;

II степень — разрыв более глубокий, затрагивает подслизистый слой;

III степень — полный разрыв стенки желудка.

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит.

Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона.



Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую — в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.



При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Причины, симптомы и лечение синдрома Маллори-Вейсса

Важно! Средство от изжоги, гастрита и язвы, которое помогло огромному количеству наших читателей. Читать далее >>>

Синдром маллори вейсса представляет собой разрывы, имеющие продольное направление и поражающие слизистый слой желудка. Данная патология является причиной кровотечения в тракте пищеварения. Наиболее часто попадает мужскую категорию населения, злоупотребляющих спиртными напитками или перееданиями.

Гастроэнтеролог Михаил Васильевич:

«Известно, что для лечения ЖКТ (язвы, гастриты и т.д.) существуют специальные препараты, которые назначаются врачами. Но речь пойдет не о них, а о тех лекарствах, которые можно использовать самим и в домашних условиях. » Читать далее >>>



Описание заболевания

Название представленного патологического состояния происходит от фамилий докторов, которые в 1929 году впервые описали его у пациентов, больных алкоголизмом, Маллори и Вейсса.

Синдром Маллори-Вейсса получает свое развитие вследствие повышения давления в отделах пищеварительного тракта, расположенных сверху, которое в дальнейшем провоцирует линейные разрывы желудочной слизистой. Причинами, почему повышается давление, могут выступать:

  • рвотный рефлекс;
  • сильный кашель, носящий приступообразный характер;
  • тупые травмы живота в виде ударов или падений с большой высоты;
  • наличие грыжевых новообразований в диафрагме;
  • различные повреждения пищевода.

В редких случаях синдром Мэлори и Вейсса диагностируется у детской возрастной группы, следствием чего становится сниженная устойчивость слизистого слоя верхнего отдела тракта пищеварения. Благоприятствующими факторами выступают:

  • прием определенных групп лекарственных препаратов;
  • эзофагит, протекающий в хронической форме;
  • болезни, при которых поражается дыхательная и сердечная системы.

Существует определенная классификация синдрома Маллори-Вейсса, которая опирается на количество, локализацию и глубину разрывов. Также учитывается объем кровопотери. При этом важно различать свежие трещины, возникшие не позднее суточного периода.

В соответствии с глубиной разрывов патология подразделяется на несколько стадий:


  1. I. Характеризуется поражением только слизистой оболочки органа, когда существует шанс самостоятельного преодоления болезни или образование субкардиального язвенного поражения.
  • II. Происходит разрыв слизистого и подслизистого краев, при котором отмечается поражение кровеносных сосудов, а также возникновение кровотечений.
  • III. На последней стадии разрыву подвергаются все желудочные слои, вследствие чего свое развитие получают перитонит и пневмоторакс, вследствие которых можно умереть.
  • Симптомы

    Главным признаком заболевания является интенсивная рвота, которая зачастую может отсутствовать на начальных стадиях развития. По мере ухудшения рвотный рефлекс учащается, а в отторгаемых массах можно обнаружить кровяные примеси. Тогда болезнь, как правило, сопровождается:

    • болезненными ощущениями в брюшине;
    • побледнением покровов кожи;
    • сильной слабостью;
    • черным цветом каловых масс;
    • повышенным отделением холодного пота.

    Диагностика

    Наиболее информативным методом диагностики синдрома является эндоскопическое обследование, в частности представленное фиброэзофагогастродуоденоскопией. Такое исследование делает возможным выявление продольных разрывов в слизистых оболочках органа. Также посредством данного метода можно остановить кровотечения.

    При знакомстве с историей развития синдрома Маллори-Вейсса можно столкнуться с частым упоминанием о злоупотреблении спиртной продукции, следствием чего стала обильная рвота. В процессе визуального осмотра возможно обнаружение некоторых признаков начавшегося кровотечения:

    • принятие кожными покровами бледного оттенка;
    • холодный пот липкой консистенции;
    • общая вялость;
    • учащенное биение сердца.

    Также нередко отмечается пониженное кровяное давление с последующим развитием шокового состояния.

    При проведении лабораторных исследований на наличие болезни будет указывать пониженное количество эритроцитов, гемоглобинового уровня, а также повышенное количество тромбоцитов, в анализе крови. Такие показатели являются типичными при кровотечениях.

    

    Лечение

    В соответствии с тяжестью течения синдром Маллори-Вейсса подвергается следующим методам лечения:

    Такая терапия способствует восстановлению кровяного объема. Для этого используются:

    • кристаллоидные или коллоидные растворы;
    • гемотрансфузия – при большой потери крови.

    Остановка кровотечения производится посредством зонда Блэкмора, который имеет 2 баллона. Нижний баллон фиксируется в желудке, а второй – раздувается, находясь в пищеводе. Терапевтический эффект достигается за счет сдавливания кровоточащих сосудов.

    В случае обнаружения кровотечения в процессе проведения гастроскопии производится его остановка эндоскопическим путем. Для этого используются различные манипуляции.

    Операция назначается в случае отсутствия положительного терапевтического эффекта от консервативной или эндоскопической методик лечения. Меллори и Вейса синдром требует проведения операции Бейе, которая подразумевает зашивание кровоточащих сосудов.

    

    Профилактика

    Главной профилактической мерой является предотвращение развития рвотного рефлекса, основной причиной которого выступает злоупотребление спиртным. Таким образом, борьба и отказ от алкоголя положительно повлияет на общее состояние организма. Также должна обязательно соблюдаться диета.

    Устали от боли в животе, желудке.

    • болит живот;
    • рвота;
    • понос;
    • изжога;

    Забыли, когда было хорошее настроение, а тем более самочувствие?

    Да, проблемы пищеварительной системы могут серьезно испортить жизнь!

    Но есть решение: врач-гастроэнтеролог, заведующий гастроэнтерологическим отделением Архипов Михаил Васильевич рассказывает подробности. >>>

    Источник: http://gastrosapiens.ru/zheludok/zabolevaniya-zh/sindrom-mallori-vejssa.html

    Синдром Маллори-Вейсса

    Синдром Маллори-Вейсса – заболевание, характеризующееся острым протеканием и выражающееся желудочно-пищеводным кровотечением, которое происходит из продольных разрывов слизистой абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Такое расстройство является причиной кровоизлияний у каждого десятого пациента с болезнями ЖКТ. Зачастую наблюдается у людей старше сорока лет — у мужчин в несколько раз чаще, нежели у женщин. У детей диагностируется крайне редко.

    

    Основными причинами формирования такой патологии являются сильные позывы к рвоте или сама рвота, приём в пищу острых или жирных блюд, а также распитие алкогольных напитков. Это говорит о том, что главный фактор появления трещин на слизистой – это повышение внутрибрюшного давления, к которому могут привести ряд предрасполагающих факторов.

    Поскольку подобное расстройство сопровождается кровотечениями, основными признаками недуга становятся изменение цвета каловых масс, а также обнаружение примесей крови в кале. Второстепенными признаками являются – болевой синдром, повышенное выделение холодного пота, бледность кожного покрова и слабость.

    Диагностика этого синдрома заключается в проведении эндоскопического исследования слизистой оболочки органов ЖКТ, рентгенографии с использованием контрастного вещества, а также лабораторных изучениях анализов крови.

    В большинстве случаев лечение болезни состоит из применения консервативных методик, в частности приёма лекарственных препаратов и соблюдения диетического питания. При тяжёлом протекании болезни или неэффективности консервативной терапии используют хирургическое вмешательство.

    Этиология

    Такое расстройство зачастую возникает при повышении давления ЖКТ, что и приводит к разрывам слизистой оболочки. Предрасполагающими факторами могут стать:

    
    • сильные приступы рвоты, которые сопровождают большое количество заболеваний, наблюдаются в период вынашивания ребёнка, а также при злоупотреблении спиртными напитками или при переедании;
    • икота и сильный кашель;
    • различные повреждения пищевода при проведении диагностических мероприятий;
    • наличие грыжи диафрагмального отверстия пищевода;
    • выполнение сердечно-лёгочной реанимации;
    • широкий спектр травм живота.

    У детей такая патология диагностируется в несколько раз реже и образуется на фоне таких причин, как:

    • частое переедание;
    • продолжительный приём некоторых лекарственных препаратов;
    • хроническое протекание заболеваний ЖКТ, в частности эзофагита;
    • расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы.

    Крайне редко подобная болезнь может возникать без каких-либо факторов.

    Разновидности

    Специалистам в области гастроэнтерологии известно несколько разновидностей недуга. В зависимости от глубины разрывов различают несколько стадий:

    • начальную – наблюдается повреждение только верхнего слоя слизистой. Иногда возможно самоизлечение или появление субкардиальных язв;
    • средней тяжести – вовлечение в патологический процесс не только слизистого, но ещё и подслизистого слоя. Из-за этого разрушаются кровеносные сосуды и возникают кровотечения;
    • тяжёлую – происходит разрыв всех слоёв оболочки желудка или пищевода, на фоне чего развиваются сопутствующие расстройства.

    Также при синдроме Маллори-Вейсса учитывается количество разрывов — они могут быть единичными или множественными, место локализации разрывов – желудок или пищевод. Кроме этого, различают объёмы кровопотери, которые могут быть лёгкими, средними или тяжёлыми. Следует отличать поздние и свежие трещины (таковыми они считаются, если с момента разрыва проходит не более двух суток).

    Симптомы

    Клиническое проявление симптомов зависит от числа и глубины разрывов стенок пищевода или желудка, а также интенсивности и длительности кровотечений. Наиболее типичными признаками болезни являются:

    
    • многократная рвота, в которой наблюдаются примеси крови. Приступы могут появляться после перееданий или употребления спиртного. При поверхностных нарывах оболочки кровь может быть не видна. Если рвотные массы принимают консистенцию кофейной гущи, это говорит о старом и массивном кровоизлиянии;
    • болевой синдром – выражается на фоне рвоты. Место локализации – в области желудка. В случаях полного разрыва болезненность распространяется на весь живот;
    • бледность кожи;
    • выделение холодного липкого пота;
    • учащение сердечного ритма;
    • изменение оттенка каловых масс, они принимают чёрный цвет.

    У детей это заболевание осложняется значительным возрастанием температуры тела, вплоть до лихорадки. Также могут отмечаться эпизоды потери сознания.

    Осложнения

    При игнорировании клинической картины или в случаях протекания болезни без ярко выраженной симптоматики, существует вероятность развития ряда осложнений, к которым относят:

    • ишемию миокарда;
    • инфаркт;
    • гиповолемический шок – уменьшение объёмов циркулирующей крови;
    • перфорации.

    Такие последствия могут быть опасными для жизни человека, именно по этой причине необходимо как можно скорее начинать лечение.

    Диагностика

    Для установления такого диагноза необходимо проведение комплексных диагностических мероприятий, которые состоят из:

    • изучения специалистом истории болезни и анамнеза жизни больного;
    • проведения тщательного опроса и осмотра пациента;
    • осуществления общего и биохимического анализа крови – для оценки кровопотери;
    • микроскопических изучений каловых масс – для обнаружения кровоизлияний.

    Но основу диагностики составляют инструментальные обследования:

    
    • эндоскопические исследования слизистой оболочки органов ЖКТ;
    • рентгенография органов брюшной полости с контрастированием – выполняют при подозрениях на полный разрыв.

    Лечение

    В большинстве случаев устранение заболевания носит консервативный характер. Для медикаментозного лечения пациентам назначают – антациды, аминокапроновую кислоту и стимуляторы для свёртывания крови. Иногда применяется эндоскопическая терапия для остановки кровотечений – лигирование и клипирование сосудов, введение склерозантов и электрокоагуляция. При рецидивах проводят хирургическое вмешательство – гастрэктомию или прошивание кровоточащих сосудов.

    Лечить подобное расстройство можно при помощи диеты. Для этого необходимо исключить из рациона грубую пищу, цитрусовые, алкогольные напитки, кислые продукты, чрезмерно острые и жирные блюда.

    В соблюдении рекомендаций относительно питания, ведении здорового образа жизни и своевременном устранении недугов ЖКТ и заключается профилактика синдрома Маллори-Вейсса.

    Дивертикулы пищевода – патологический процесс, который характеризуется деформированием стенки пищевода и выпячиванием всех её слоёв в виде мешочка в сторону средостения. В медицинской литературе дивертикул пищевода также имеет ещё одно название – эзофагеальный дивертикул. В гастроэнтерологии на долю именно такой локализации мешковидного выпячивания приходится около сорока процентов случаев. Чаще всего патология диагностируется у представителей мужского пола, которые перешагнули пятидесятилетний рубеж. Но также стоит отметить, что обычно у таких лиц имеется один или несколько предрасполагающих факторов — язвенная болезнь желудка, холецистит и прочие. Код по МКБ 10 – приобретённый тип K22.5, дивертикул пищевода — Q39.6.

    Ахалазия кардии – хроническое расстройство пищевода, которое характеризуется нарушением процесса глотания. В этот момент наблюдается расслабление нижнего сфинктера. В результате подобного нарушения происходит скопление частичек пищи непосредственно в пищеводе, отчего наблюдается расширение верхних отделов этого органа. Такое расстройство является достаточно распространённым. Практически в равной степени поражает представителей обоих полов. Кроме этого, зафиксированы случаи обнаружения заболевания у детей. В международной классификации болезней – МКБ 10, такая патология имеет собственный код – К 22.0.

    

    Дистальный эзофагит – патологическое состояние, которое характеризуется прогрессированием воспалительного процесса в нижнем отделе пищеводной трубки (расположенном ближе к желудку). Такое заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме, и часто является не основным, а сопутствующим патологическим состоянием. Острый или хронический дистальный эзофагит может развиться у любого человека – ни возрастная категория, ни половая принадлежность роли не играют. Медицинская же статистика такова, что чаще патология прогрессирует у людей трудоспособного возраста, а также у пожилых.

    Кандидозный эзофагит – патологическое состояние, при котором наблюдается поражение стенок этого органа грибками из рода Кандида. Чаще всего они поражают сначала слизистую ротовой полости (начальный отдел пищеварительной системы), после чего проникают в пищевод, где начинают активно размножаться, тем самым провоцируя проявление характерной клинической картины. Ни гендерная принадлежность, ни возрастная категория не влияет на развитие патологического состояния. Симптомы кандидозного эзофагита могут проявиться как у маленьких детей, так и взрослых людей из средней и старшей возрастной группы.

    Эрозивный эзофагит – патологическое состояние, при котором поражается слизистая дистального и других отделов пищеводной трубки. Характеризуется тем, что под влиянием различных агрессивных факторов (механическое воздействие, употребление слишком горячей пищи, химических веществ, вызывающих ожог, и прочее) слизистая органа постепенно истончается, и на ней формируются эрозии.

    Источник: http://okgastro.ru/pishhevod/110-sindrom-mallori-vejssa

    2. Синдром Меллори — Вейсса

    Синдром Меллори—Вейсса состоит в образовании острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кро­вотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

    Основной и наиболее частой причиной острых разры­вов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возник­новение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, изме­нению кровообращения в растянутом желудке за счет обескровливания слизистого слоя при сохраненном кровообращении в мышечном слое и возникновению разры­вов слизистой. Таким образом, у 73% больных начало этого заболевания связывают с приступами повторной

    а) Ушятый аппаратом УО и отдельными ее розно-мышечными швами киль желудка. На культю

    желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза, г) Наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.

    сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиаль­ной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и же­лудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встре­чаются одинаково часто.

    Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):

    количество разрывов — единичные, множественные;

    локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;

    глубина разрывов — поверхностные (Iстепень), про­никающие до подслизистого слоя; глубокие (IIстепень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((IIIстепень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;

    степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;

    клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.

    1. Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на осно­вании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правиль­ный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умерен­ное напряжение передней брюшной стенки в этой обла­сти без других симптомов раздражения брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота мо­жет быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.

    2. Эффективным методом диагностики синдрома яв­ляется эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль тре­щины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлы­ми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разры­вов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциаль­ные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадца­типерстной кишки.

    3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провелDobbins(1963). Исследова­ние проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим приз­наком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной фор­мы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остро­конечную конфигурацию с конвергенцией складок.

    1. Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих средств. Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),

    2. Лечебная эндоскопия целесообразна при разры­вах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции трещины и нанесения аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений у этого контингента больных особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или пече­ночная недостаточность, приводящие их к гибели.

    А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно допол­нить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.

    Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в ма­лом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.

    В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Проши­вание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.

    Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся оте­ком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудоч­ной артерии.

    Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:8/

    Причины и лечение синдрома Меллори Вейса

    Синдром Мэллори-Вейса представляет собой продольный разрыв в области слизистой оболочки желудочно-кишечного соединения. Отмечается такое в процессе осуществления сильной рвоты или во время позывов к ней. Массивное кровотечение подтверждается исключительно в 10% случаев. О том, каковы причины, симптомы и лечение Мэллори-Вейса, далее.

    Коротко о причинах и симптомах синдрома Меллори Вейса

    Как и любое другое состояние, синдром Мэллори-Вейса имеет вполне определенные факторы, влияющие на его формирование. Любыми предрасполагающими факторами следует считать такие, которые провоцируют увеличение показателей внутрипросветного давления в верхних областях системы ЖКТ. Такой причиной, как уже отмечалось ранее, является рвота или же позывы к ее осуществлению.

    Далее хотелось бы обратить внимание на алкогольную зависимость (как известно, не менее 40% и не более 75% случаев формируются именно на фоне употребления спиртного), беременность и булимия. Помимо этого, специалисты указывают на то, что синдром Мэллори образуется при икоте, кашлевых позывах, а также после получений тупой травмы живота.

    Не менее вероятными факторами следует считать проведение сердечной или легочной реанимации, наличие грыжи в области диафрагмы. Также специалисты обращают внимание на то, что фактором образования такого состояния может оказаться ятрогенное повреждение слизистых оболочек ЖКТ. Однако подобные повреждения формируются крайне редко.

    В некоторых же ситуациях, тоже очень редких, Мэллори-Вейс образуется без каких-либо очевидных причин.

    Симптоматика при этом остается такой же, как и в любом другом случае.

    Говоря о клинической картине, хотелось бы обратить внимание на некоторые классические проявления. В частности, речь идет о появлении примесей крови в рвотной массе – это гематемезис. Они формируются исключительно после повторяющихся приступов, которые связаны с рвотными позывами или самой рвотой. В то же время, подобная типичная картина свойственна далеко не каждому случаю заболевания, а именно не более чем 50%.

    К менее часто возникающим симптомам следует причислить мелену – дегтеобразный стул, наличие крови в каловых массах, обмороки и существенные болезненные ощущения в области живота. Необходимо отметить и те осложнения, которые формируются у человека, если он не будет вовремя обращать внимания на симптомы. Речь идет о таких диагнозах, как:

    1. ишемия миокарда – в том числе и инфаркт;
    2. гиповолемический шок – быстро прогрессирующее уменьшение циркулируемой крови;
    3. перфорации, образующиеся только в том случае, если при синдроме Маллори-Вейс проводят исследования там, где присутствуют кровотечения.

    Учитывая подобную достаточно агрессивную симптоматику, а также существенную вероятность развития осложнений, хотелось бы обратить самое пристальное внимание на то, как будет осуществляться диагностика и последующее лечение.

    Методы диагностики и лечения

    Основополагающим методом диагностики следует считать эндоскопическое исследование. Его преимущество заключается не только в возможности определения вердикта, но и в выполнении ряда манипуляций по остановке кровотечения. Говоря более конкретно о методах диагностики, хотелось бы обратить внимание на важность сбора анамнеза: всю историю болезни, основные и менее выраженные симптомы.

    Далее необходимо провести физикальное обследование, несмотря на то, что у синдрома Мэллори-Вейса отсутствуют очевидные симптомы.

    В то же время, специалист может заметить значительную бледность кожного покрова, тахикардию и некоторые другие проявления.

    Высока вероятность развития шока. После физикального осмотра прибегают к лабораторным методам диагностики: анализ крови, кала и даже мочи.

    Затем возникает необходимость в осуществлении инструментальной диагностики, а именно ЭКГ, эндоскопического обследования. Настоятельно рекомендуется, если состояние пациента является неотложным, провести тесты на определение группы крови и других показателей. Кроме того, именно эндоскопия дает возможность идентифицировать не только область поражения, но и то, насколько быстро распространяется представленный процесс.

    По результатам диагностики специалист может назначить соответствующее лечение. У восстановительного курса имеются определенные цели, а именно нормализация целостного состояния, коррекция нарушений, связанных с гемодинамикой, остановка кровотечений и лечение, если таковы имеются, осложнений.

    Основой курса можно считать применение консервативной методики, которая подразумевает осуществление внутривенной инфузионной терапии. Это дает возможность восполнить внутрисосудистые объемы, а при существенных потерях крови назначают ее переливание. Допустимо применение противорвотных компонентов, препаратов для уменьшения степени кислотности. Желательно использовать антациды и обволакивающие компоненты.

    Следующей частью восстановительной методики является эндоскопическое обследование, о котором уже говорилось ранее. Это не только способ постановки диагноза, но и возможность улучшить состояние системы ЖКТ, остановить процесс кровотечения.

    Помимо указанных методик, в наиболее сложных ситуациях, применяется хирургическое лечение.

    В данном случае речь идет об открытой процедуре, дающей возможность осуществить гастротомию и прошить трещины в области кровоточащих сосудов.

    Учитывая все это, можно с уверенностью утверждать, что синдром Мэллори-Вейса является очень серьезным состоянием. Однако современная медицина и диагностические возможности позволяют справиться с ним быстро и без лишних проблем – безусловно, это актуально при отсутствии осложнений.

    0 из 9 заданий окончено

    1. 1
    2. 2
    3. 3
    4. 4
    5. 5
    6. 6
    7. 7
    8. 8
    9. 9

    ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

    Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

    Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

    Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

    1. Нет рубрики 0%

    1.Можно ли предотвратить рак?

    Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

    2.Как влияет курение на развитие рака?

    Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.

    Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

    3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?

    Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

    4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?

    Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

    5.Как влияет алкоголь на клетки рака?

    Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

    6.Какая капуста помогает бороться с раком?

    Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

    7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

    Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

    8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

    Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.

    Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

    9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

    Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

    СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

    1. 1
    2. 2
    3. 3
    4. 4
    5. 5
    6. 6
    7. 7
    8. 8
    9. 9
    1. С ответом
    2. С отметкой о просмотре

    Можно ли предотвратить рак?

    • да
    • нет
    • можно лишь сократить степень риска

    Как влияет курение на развитие рака?

    • способствует
    • не способствует
    • кури не кури, ничего не будет
    • затрудняюсь ответить

    Влияет ли лишний вес на развитие рака?

    • никак не влияет
    • да, влияет
    • лишний вес вообще никаким образом не относится к раку

    Способствуют ли занятия физкультурой снижению риска рака?

    • да, спорт убивает клетки рака
    • нет
    • затрудняюсь ответить

    Как влияет алкоголь на клетки рака?

    • способствует развитию
    • никак, алкоголь лишь убивает печень
    • он полезен и способствует уничтожению клеток рака

    Какая капуста помогает бороться с раком?

    • брокколи
    • заячья или кислица обыкновенная
    • белокочанная

    На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?

    • прямая кишка
    • желудок
    • желчный пузырь

    Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?

    • обычный детский крем для увлажнения
    • солнцезащитное средство
    • мёд

    Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?

    • да
    • нет, они лишь убивают нервную систему
    • затрудняюсь ответить

    Поделитесь с друзьями:

    • //www.youtube.com/embed/uY5R2x-9xkU
    • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
    • //www.youtube.com/embed/DNY6dYEw5MI
    • //www.youtube.com/embed/DNSQBZApmHI
    • //www.youtube.com/embed/sVvf9zlMTAU
    • //www.youtube.com/embed/eto-aXap6dk
    • //www.youtube.com/embed/zb2YXmg2e5E
    • //www.youtube.com/embed/2dG9fACfEzg
    • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
    • //www.youtube.com/embed/m4r-AjHB8VE
    • //www.youtube.com/embed/jd9ERedzmSQ
    • //www.youtube.com/embed/kMpWbnlDzSg
    • //www.youtube.com/embed/LRhyy8MRIVM
    • //www.youtube.com/embed/F8fiDaNXIBY
    • //www.youtube.com/embed/bPzgYsG-9I0
    • //www.youtube.com/embed/u_OUdjohOTI
    • //www.youtube.com/embed/280t1FGqkNc
    • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
    • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
    • //www.youtube.com/embed/axvJtk8wYhw
    • //www.youtube.com/embed/gRpS_oP2ZVU
    • //www.youtube.com/embed/JcxDiGSWxPg
    • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
    • //www.youtube.com/embed/9lWctu151ms
    • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
    • //www.youtube.com/embed/F4tUzZWGTlI
    • //www.youtube.com/embed/LQiC9E0r0bg
    • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
    • //www.youtube.com/embed/AQwLkTeZ9TI
    • //www.youtube.com/embed/OEALXMT_dPg
    • //www.youtube.com/embed/Yn4JSCX7luY
    • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
    • //www.youtube.com/embed/eG0AZk8d7_U
    • //www.youtube.com/embed/jWKMVxmoKmI
    • //www.youtube.com/embed/JvNt9gSxLYU
    • //www.youtube.com/embed/Zz5y1KZIwaw
    • //www.youtube.com/embed/RFnlu5BFkjE
    • //www.youtube.com/embed/Ilp-J1HdJnA
    • //www.youtube.com/embed/bqGenwq1HxU
    • //www.youtube.com/embed/FY_sxafbhgQ
    • //www.youtube.com/embed/52Qd0-PKYjg
    • //www.youtube.com/embed/P7rwyZJg_Qg
    • //www.youtube.com/embed/-AnH-eOdaOw
    • //www.youtube.com/embed/QmCeXUabM9Q
    • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
    • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
    • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
    • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
    • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
    • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
    • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
    • //www.youtube.com/embed/3D9hQX2f27Y
    • //www.youtube.com/embed/PYZ16tT5rZo
    • //www.youtube.com/embed/m1VzYMdu—k
    • //www.youtube.com/embed/F7VFbsOTX9M
    • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
    • //www.youtube.com/embed/1DEXv7XMXqs
    • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
    • //www.youtube.com/embed/xkSMaUARpcc
    • //www.youtube.com/embed/DMORrSnIwjw
    • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
    • //www.youtube.com/embed/VhhRV3wOWA0
    • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
    • //www.youtube.com/embed/anwik1PcPl4
    • //www.youtube.com/embed/GPCF5UJ-XUo
    • //www.youtube.com/embed/a_KituZddT0
    • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
    • //www.youtube.com/embed/dttznXhXThw
    • //www.youtube.com/embed/phw6WWzh-Dg
    • //www.youtube.com/embed/kNcyVDFcNKs
    • //www.youtube.com/embed/uczlJdR9U6U
    • //www.youtube.com/embed/xc9bhfh_zko
    • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
    • //www.youtube.com/embed/vVqiCC4wVtE
    • //www.youtube.com/embed/Od69zMuxKrE
    • //www.youtube.com/embed/jh_gwQWQ12Y
    • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
    • //www.youtube.com/embed/dndqdKNTA6c
    • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
    • //www.youtube.com/embed/s9607EGebkQ
    • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
    • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
    • //www.youtube.com/embed/xq2klV54SeU
    • //www.youtube.com/embed/9EtdXV-pXjc
    • //www.youtube.com/embed/U0k9s9OBD1M
    • //www.youtube.com/embed/AEvIhf0Txvw
    • //www.youtube.com/embed/Gu_0wKdWT9o
    • //www.youtube.com/embed/WQbeOka05vw
    • //www.youtube.com/embed/iA3PKAfxK3A
    • //www.youtube.com/embed/AaT1eEgkRQk
    • //www.youtube.com/embed/hxvgmPCUV9M
    • //www.youtube.com/embed/c2qXfoUOfZA
    • //www.youtube.com/embed/dIFhg4i9QDg
    • //www.youtube.com/embed/BzWfUGoCL0w
    • //www.youtube.com/embed/u9vBEVbaNo0
    • //www.youtube.com/embed/aEjt6mKDYUc
    • //www.youtube.com/embed/NbaiUE2Uh-w
    • //www.youtube.com/embed/ZCniPWRkxF4
    • //www.youtube.com/embed/SMLT-acGGSo
    • //www.youtube.com/embed/62q7dq71Qno
    • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
    • //www.youtube.com/embed/PPu4rXaOwV0
    • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
    • //www.youtube.com/embed/OHI7ugQptOw
    • //www.youtube.com/embed/jYPDGDm3CCY
    • //www.youtube.com/embed/-QNBHeLu_P8
    • //www.youtube.com/embed/ra5SN2VxoDs
    • //www.youtube.com/embed/QwK_4jmsEIw
    • //www.youtube.com/embed/RFnlu5BFkjE
    • //www.youtube.com/embed/kDRY7Ovxhys
    • //www.youtube.com/embed/ABy8Dytfo60
    • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
    • //www.youtube.com/embed/hN5mirT0tEg
    • //www.youtube.com/embed/MWB2vB7ONlA
    • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
    • //www.youtube.com/embed/rrt3ejrxjhs
    • //www.youtube.com/embed/_7WTki-icCM
    • //www.youtube.com/embed/1xPFxyW_Ldc
    • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
    • //www.youtube.com/embed/jY7bgsHvmbk
    • //www.youtube.com/embed/kZgMvJHE99o
    • //www.youtube.com/embed/DRptDKk3pJM
    • //www.youtube.com/embed/QZ9MMsStqt0
    • //www.youtube.com/embed/kr5qbRtGdVo
    • //www.youtube.com/embed/RBnXefaMOUg
    • //www.youtube.com/embed/KNsyuSBdAbw
    • //www.youtube.com/embed/NtgoIXzcy1I
    • //www.youtube.com/embed/kvXvh8yXRUI
    • //www.youtube.com/embed/pWccagvMtrA
    • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
    • //www.youtube.com/embed/udtIQ293zL8
    • //www.youtube.com/embed/KQ0pOYG_0pg
    • //www.youtube.com/embed/AYdx1HZcOtY
    • //www.youtube.com/embed/8GPmFewbLps
    • //www.youtube.com/embed/dA1HTxEmitw
    • //www.youtube.com/embed/xEfY8W2vGks
    • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
    • //www.youtube.com/embed/Y_7zdgtjD7U
    • //www.youtube.com/embed/MetR5wsHWuo
    • //www.youtube.com/embed/axZRckyrcYQ
    • //www.youtube.com/embed/Jt7N9SBAvGc
    • //www.youtube.com/embed/XBRh9LMi-LE
    • //www.youtube.com/embed/eaqUGYz9D6g
    • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
    • //www.youtube.com/embed/oSVFaeVGNd4
    • //www.youtube.com/embed/D19YHwrnxEg
    • //www.youtube.com/embed/r_GXMCIaR3E
    • //www.youtube.com/embed/PsxxmaKIfg0
    • //www.youtube.com/embed/IUEiqj4NeaU
    • //www.youtube.com/embed/UrHt9LMIVkg
    • //www.youtube.com/embed/6e2OKBoC8VE
    • //www.youtube.com/embed/0qO-nnZScFE
    • //www.youtube.com/embed/gGuVf1JiDCs
    • //www.youtube.com/embed/Z-_a2fIff5g
    • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
    • //www.youtube.com/embed/5T-i8lSy3Ec
    • //www.youtube.com/embed/ohsA65MhtPM
    • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
    • //www.youtube.com/embed/sjVLKPYF7vE
    • //www.youtube.com/embed/fbaFESnk7pM
    • //www.youtube.com/embed/yF__IV0rPi4
    • //www.youtube.com/embed/kAaB6hDCnmk
    • //www.youtube.com/embed/ziU3RkTHR0c
    • //www.youtube.com/embed/6dqXOqmjbhw
    • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
    • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
    • //www.youtube.com/embed/30nXxIyjZIw
    • //www.youtube.com/embed/4Fke4rRCEAk
    • //www.youtube.com/embed/AJSRZlNTkFE
    • //www.youtube.com/embed/Q08I9k1re20
    • //www.youtube.com/embed/djYgtvdeKmE
    • //www.youtube.com/embed/U98jCipR5t0
    • //www.youtube.com/embed/vgYIzng6YNM
    • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
    • //www.youtube.com/embed/TlFcV18lihM
    • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
    • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
    • //www.youtube.com/embed/MYBLyhN7A2s
    • //www.youtube.com/embed/63WUXr65q64
    • //www.youtube.com/embed/nN6UHXAVKpo
    • //www.youtube.com/embed/lkiQ-_VPOl0
    • //www.youtube.com/embed/ICyvYdz5RTA
    • //www.youtube.com/embed/p-ZIXT-Aqhc
    • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
    • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
    • //www.youtube.com/embed/cU98GSt-7Ug
    • //www.youtube.com/embed/b5f9iRHdPgk
    • //www.youtube.com/embed/cDT85eW-xz4
    • //www.youtube.com/embed/lQBKmVuUAMI
    • //www.youtube.com/embed/U0ffkXbGuG4
    • //www.youtube.com/embed/L5UZ9WPfYfw
    • //www.youtube.com/embed/icwZINfTx4A
    • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
    • //www.youtube.com/embed/JpF3kbw-_5s
    • //www.youtube.com/embed/r-ycQQh5pC4
    • //www.youtube.com/embed/7vOju1Grv8o
    • //www.youtube.com/embed/xXn4gogzpWc
    • //www.youtube.com/embed/xFkPTUChcB4
    • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
    • //www.youtube.com/embed/5HPPQdMxBmc
    • //www.youtube.com/embed/LauTv8OrwPY
    • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
    • //www.youtube.com/embed/ZrCX2tA4T4c
    • //www.youtube.com/embed/CuquJl03_-U
    • //www.youtube.com/embed/EzK8tVX9Eq4
    • //www.youtube.com/embed/0pWktbYnMPY
    • //www.youtube.com/embed/yIhZRSe-59Q
    • //www.youtube.com/embed/kVtO2UFJRWI
    • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
    • //www.youtube.com/embed/3jalh01605g
    • //www.youtube.com/embed/aRTn9GgWVk4
    • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
    • //www.youtube.com/embed/MxA_6f3qg-U
    • //www.youtube.com/embed/SNXl0gDmMrk
    • //www.youtube.com/embed/dG-skMegvik
    • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
    • //www.youtube.com/embed/3nfGbGWhK0k
    • //www.youtube.com/embed/IUjwiMc_V90
    • //www.youtube.com/embed/jpL_tkF4Heo
    • //www.youtube.com/embed/qYBDtwwHAHY
    • //www.youtube.com/embed/iJuWzyrT0oI
    • //www.youtube.com/embed/37Z6OfQF_ys
    • //www.youtube.com/embed/bGhecusjFv4
    • //www.youtube.com/embed/yrdYMOnHvN8
    • //www.youtube.com/embed/P2RrQ0YPf5E
    • //www.youtube.com/embed/V4jXZCWW-NA
    • //www.youtube.com/embed/5_PoqpHyF78
    • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
    • //www.youtube.com/embed/QKq7wFspXMA
    • //www.youtube.com/embed/NK_KrjvW1KA
    • //www.youtube.com/embed/R18GriUU9rE
    • //www.youtube.com/embed/hNiqCsZPDQc
    • //www.youtube.com/embed/GyJE1mTOuUY
    • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
    • //www.youtube.com/embed/xGo8NKWldoY
    • //www.youtube.com/embed/V5N5KNDAl2k
    • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
    • //www.youtube.com/embed/HmGYJxdRjJQ
    • //www.youtube.com/embed/PAsNv3swaJg
    • //www.youtube.com/embed/yXru3AMQS7M
    • //www.youtube.com/embed/oQkHgYzkZSk
    • //www.youtube.com/embed/YsUHfFo-pic
    • //www.youtube.com/embed/JW8Z8olSqn0
    • //www.youtube.com/embed/JJDtfpIJ_ro
    • //www.youtube.com/embed/BBAIPMxu0nY
    • //www.youtube.com/embed/RVG7wcgz7Mo
    • //www.youtube.com/embed/Omr248eidEg
    • //www.youtube.com/embed/UjFw-qjq968
    • //www.youtube.com/embed/9fx21qOM3WU
    • //www.youtube.com/embed/C7JhzhWWSs4
    • //www.youtube.com/embed/B2tSqJBuKeM
    • //www.youtube.com/embed/HBqIuDryS2w
    • //www.youtube.com/embed/nWgqL2ujmFI
    • //www.youtube.com/embed/7JQ8LhAqKg8
    • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
    • //www.youtube.com/embed/KoNA2FDGFK8
    • //www.youtube.com/embed/JG1Lr-KG5m8
    • //www.youtube.com/embed/vhl3KmoVaLU
    • //www.youtube.com/embed/fDPHQySmEcs
    • //www.youtube.com/embed/bp884AUyrQU
    • //www.youtube.com/embed/M5icX2llIJc
    • //www.youtube.com/embed/Qyc-eDs9_2k
    • //www.youtube.com/embed/pAd3O4Rv1bs
    • //www.youtube.com/embed/Jyv0vwYZ68I
    • //www.youtube.com/embed/NBNygij3Xr0
    • //www.youtube.com/embed/MV8QwZUiYvw
    • //www.youtube.com/embed/KzGZIyeFdLc
    • //www.youtube.com/embed/B4n5oORfCvs
    • //www.youtube.com/embed/_k4hWBzC31M
    • //www.youtube.com/embed/eSn86eBc0Po
    • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
    • //www.youtube.com/embed/R_5gij-VEi8
    • //www.youtube.com/embed/B3rrzpbJCQw
    • //www.youtube.com/embed/VQua_8pjJPA
    • //www.youtube.com/embed/feAIlicMC5w
    • //www.youtube.com/embed/RaUSmWAyrr8
    • //www.youtube.com/embed/pW6XiQ6TPe8
    • //www.youtube.com/embed/-O9uhne7ViU
    • //www.youtube.com/embed/pjvJUtcu52s
    • //www.youtube.com/embed/0FO0G8kM9oE
    • //www.youtube.com/embed/FrDL2RpFyGE
    • //www.youtube.com/embed/1FRayDuz98g
    • //www.youtube.com/embed/IOvDGiMB_t0
    • //www.youtube.com/embed/1T_LF0ohY8U
    • //www.youtube.com/embed/Ap2Ri2nqbt0
    • //www.youtube.com/embed/q2QBt-dGRic
    • //www.youtube.com/embed/P1kI57tISMs
    • //www.youtube.com/embed/WJqsLCDXcOM
    • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
    • //www.youtube.com/embed/2lB3lW0pw6g
    • //www.youtube.com/embed/2FtkQuEtBgo
    • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
    • //www.youtube.com/embed/wR9nzlc-LMc
    • //www.youtube.com/embed/PHaph7No4Zc
    • //www.youtube.com/embed/iP76QfdE3xo
    • //www.youtube.com/embed/DBhoEhrPucM
    • //www.youtube.com/embed/ctuvcV-g5bQ
    • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
    • //www.youtube.com/embed/kJ8TGKp-wb0
    • //www.youtube.com/embed/LRKQBFr3mrM
    • //www.youtube.com/embed/3BkHBEoWAmM
    • //www.youtube.com/embed/8F6h5XXfrHY
    • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
    • //www.youtube.com/embed/Z1iaqyQZSNA
    • //www.youtube.com/embed/o2u3y0hNzn4
    • //www.youtube.com/embed/tDvCH7o1ftk
    • //www.youtube.com/embed/Q1_QXggj4PY
    • //www.youtube.com/embed/o4ahZuhPA3c
    • //www.youtube.com/embed/iKcMWGkWJqM
    • //www.youtube.com/embed/QiLSpa2Myyg
    • //www.youtube.com/embed/1o4lAqTGpa4
    • //www.youtube.com/embed/kBNo6GhvPiI
    • //www.youtube.com/embed/cTF-VoHiEX0
    • //www.youtube.com/embed/5Aqo9pdnTJA
    • //www.youtube.com/embed/yfapGamT83k
    • //www.youtube.com/embed/WlQndBnCNKs
    • //www.youtube.com/embed/VSoI4pldph4
    • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
    • //www.youtube.com/embed/BzKv6RI3GTo
    • //www.youtube.com/embed/Vu_lTARpwq8
    • //www.youtube.com/embed/Wm0unWEPt8g
    • //www.youtube.com/embed/Il00ZwKLjWM
    • //www.youtube.com/embed/o3zaRV6BSto
    • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
    • //www.youtube.com/embed/c0TA8Wfwt8w
    • //www.youtube.com/embed/_pjfBqNfGCI
    • //www.youtube.com/embed/_xLucPXFZpI
    • //www.youtube.com/embed/BdwDOkI8e_A
    • //www.youtube.com/embed/WDB5iTu5i5s
    • //www.youtube.com/embed/MXCmIgGju54
    • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
    • //www.youtube.com/embed/ZHdh78fKmDs
    • //www.youtube.com/embed/W5x7nv1ek4Q
    • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
    • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
    • //www.youtube.com/embed/I5KIQmP-0N4
    • //www.youtube.com/embed/o5B0R411pG4
    • //www.youtube.com/embed/OrCaXPDjLi0
    • //www.youtube.com/embed/3B2apZJg6SQ
    • //www.youtube.com/embed/axhXzTMDX_c
    • //www.youtube.com/embed/hVlQW88fRZk
    • //www.youtube.com/embed/5ZjU07km8Qw
    • //www.youtube.com/embed/LIf1Aus14ZM
    • //www.youtube.com/embed/MjKWK0ZtD_8
    • //www.youtube.com/embed/C9JmXx1zbyg
    • //www.youtube.com/embed/GYPR9tXA-oc
    • //www.youtube.com/embed/kg1mINGa008
    • //www.youtube.com/embed/e9lQiwCZc20
    • //www.youtube.com/embed/d9ZOxGCAkJY
    • //www.youtube.com/embed/y-2YAQkdoiI
    • //www.youtube.com/embed/1RMyW77cu5s
    • //www.youtube.com/embed/1a1-JGy1kD8
    • //www.youtube.com/embed/9n75xQEQFRc
    • //www.youtube.com/embed/uSrBwkuUmig
    • //www.youtube.com/embed/T-YX0rdp5vc
    • //www.youtube.com/embed/lQ175qtPFRU
    • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
    • //www.youtube.com/embed/xyvhzE-gzxA
    • //www.youtube.com/embed/z2U1pQZxa-E
    • //www.youtube.com/embed/oUkdjLkccCs
    • //www.youtube.com/embed/DXhvBctGJIk
    • //www.youtube.com/embed/XM7gpNtA1z0
    • //www.youtube.com/embed/OakBd_hNAMM
    • //www.youtube.com/embed/fN3SXt3tSHg
    • //www.youtube.com/embed/SpR9htQl7ng
    • //www.youtube.com/embed/NJQGcsybG-U
    • //www.youtube.com/embed/vqG59GtyE6s
    • //www.youtube.com/embed/AQXrBLNm3d8
    • //www.youtube.com/embed/eeP-S28cLMc
    • //www.youtube.com/embed/yoDVH0v_SJ8
    • //www.youtube.com/embed/jQOBDtnJIW8
    • //www.youtube.com/embed/P-06d5t55N0
    • //www.youtube.com/embed/48UCJea6mw0
    • //www.youtube.com/embed/0Flt-MIiP4o
    • //www.youtube.com/embed/ct6hg-EhWDc
    • //www.youtube.com/embed/Jz14S3NMEnM
    • //www.youtube.com/embed/IOKVvv6Yd_8
    • //www.youtube.com/embed/R15mv5szCs0
    • //www.youtube.com/embed/wcRC-2Qxgcs
    • //www.youtube.com/embed/qeb2S8JOKkc
    • //www.youtube.com/embed/LHXWtxhpX4Y
    • //www.youtube.com/embed/yGI2wDtRP_U
    • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
    • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
    • //www.youtube.com/embed/ljAqSGgiBuI
    • //www.youtube.com/embed/MwhaYToY7HI
    • //www.youtube.com/embed/9x3GMfTZDTA
    • //www.youtube.com/embed/9euxNI-p6ZI
    • //www.youtube.com/embed/ErgxKMGo7RQ
    • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
    • //www.youtube.com/embed/-6lY3PlEj7c
    • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI
    • //www.youtube.com/embed/d2KSSjYPuU4
    • //www.youtube.com/embed/QktBQ1h96SM
    • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
    • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
    • //www.youtube.com/embed/gVYCTxlou9Q
    • //www.youtube.com/embed/zNjlVf8dVRQ
    • //www.youtube.com/embed/9K_VXR60khU
    • //www.youtube.com/embed/Ln-Kc696ty8
    • //www.youtube.com/embed/v1hPoxi3s54
    • //www.youtube.com/embed/wlsurJ1NkmY
    • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
    • //www.youtube.com/embed/za-MHh0fmtE
    • //www.youtube.com/embed/wsIR6803nMc
    • //www.youtube.com/embed/9FbuVW2hc6c
    • //www.youtube.com/embed/JF4RsrRaUtk
    • //www.youtube.com/embed/9AGU6Owhf_o
    • //www.youtube.com/embed/b7jVkKF4URI
    • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
    • //www.youtube.com/embed/0nCDssrX8us
    • //www.youtube.com/embed/lU5b4zvnT8g
    • //www.youtube.com/embed/4WsA-3z1064
    • //www.youtube.com/embed/xUT87CCPeq0
    • //www.youtube.com/embed/NL8IrITi2sY
    • //www.youtube.com/embed/pHD4PAECSc8
    • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
    • //www.youtube.com/embed/ZhGnNsitWN8
    • //www.youtube.com/embed/4E_TPlGoUDs
    • //www.youtube.com/embed/ZBIqU6ippRo
    • //www.youtube.com/embed/f2KLkhzFez8
    • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
    • //www.youtube.com/embed/pU3lBHA1TFA
    • //www.youtube.com/embed/JUPGlHVoIG8
    • //www.youtube.com/embed/XyvSbgZv3ac
    • //www.youtube.com/embed/xXLNuvZoa4s
    • //www.youtube.com/embed/Hi26zwSCQGU
    • //www.youtube.com/embed/0TfmmVGiynM
    • //www.youtube.com/embed/qg_PnjdMJ0o
    • //www.youtube.com/embed/WsqASK-1ylw
    • //www.youtube.com/embed/RHNiYk8_D10
    • //www.youtube.com/embed/l2JYAWzx8DI
    • //www.youtube.com/embed/RMObKySwhwM
    • //www.youtube.com/embed/mg2uBWhygX0
    • //www.youtube.com/embed/jNRBggvTthc
    • //www.youtube.com/embed/JXPuL_Bhnjo
    • //www.youtube.com/embed/1JBGn5AtLPw
    • //www.youtube.com/embed/zrA8DfJBHps
    • //www.youtube.com/embed/YGiWslrHQ7s
    • //www.youtube.com/embed/cZkrIHqvGtA
    • //www.youtube.com/embed/5lbjXka1ijI
    • //www.youtube.com/embed/Zkk_RxlCeSM
    • //www.youtube.com/embed/W6KggOUZ038
    • //www.youtube.com/embed/BS0NKRr3ro8
    • //www.youtube.com/embed/VXlVrWnLbVM
    • //www.youtube.com/embed/ggWVj4xTNAs
    • //www.youtube.com/embed/1CfFI6NHvhI
    • //www.youtube.com/embed/d3AsVUWsUJg
    • //www.youtube.com/embed/5IVSY-zDOrY
    • //www.youtube.com/embed/6FL4Tjc2P-s
    • //www.youtube.com/embed/-47qizLC82o
    • //www.youtube.com/embed/irHSLKG7CxU
    • //www.youtube.com/embed/NDWqIPBZ3_A
    • //www.youtube.com/embed/qXZFWCOqUpY
    • //www.youtube.com/embed/uukAOkmkWw8
    • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
    • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
    • //www.youtube.com/embed/6iwA4UYFI2s
    • //www.youtube.com/embed/dqB5SBmkQ4o
    • //www.youtube.com/embed/iCZ1ZJ6VtH0
    • //www.youtube.com/embed/bL-2nRrHEKE
    • //www.youtube.com/embed/oitX2bkvL5M
    • //www.youtube.com/embed/a-B6mPssyhw
    • //www.youtube.com/embed/k6s3GWu3mlo
    • //www.youtube.com/embed/iwYvWKIh4Pw
    • //www.youtube.com/embed/PX9PdsPqy2Y
    • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
    • //www.youtube.com/embed/jwfMJgoqAmQ
    • //www.youtube.com/embed/P8ZDMezif4U
    • //www.youtube.com/embed/XVov9Z4HTxk
    • //www.youtube.com/embed/UO4i7T4cXDE
    • //www.youtube.com/embed/T1_TFyUUEi0
    • //www.youtube.com/embed/kmq6d1fkl3s
    • //www.youtube.com/embed/hBEaXOn729c
    • //www.youtube.com/embed/_vLHSxaVrpo
    • //www.youtube.com/embed/5wdst4sZwao
    • //www.youtube.com/embed/Tdx7evAVjqY
    • //www.youtube.com/embed/bmE7L3KS9N8
    • //www.youtube.com/embed/hAxVsFIcgV0
    • //www.youtube.com/embed/Yx2IAwk8-ZU
    • //www.youtube.com/embed/gcQZWMcBJSs
    • //www.youtube.com/embed/igLWXoRmAEA
    • //www.youtube.com/embed/4stU88MtQ9c
    • //www.youtube.com/embed/m6MAiqy5IZ8
    • //www.youtube.com/embed/c55qvAWEGww
    • //www.youtube.com/embed/zfg6k0VLm4A
    • //www.youtube.com/embed/RbSefB-RnEQ
    • //www.youtube.com/embed/UOXoo0uUFzg
    • //www.youtube.com/embed/4xw4JtF9hnI
    • //www.youtube.com/embed/y7jWgM0uKr8
    • //www.youtube.com/embed/370TKGY9rl4
    • //www.youtube.com/embed/cGCYrkUj2dk
    • //www.youtube.com/embed/mNmn_IZzU0Q
    • //www.youtube.com/embed/bZe8GNtPp5U
    • //www.youtube.com/embed/QCvs1a5F4Gg
    • //www.youtube.com/embed/bWazgq6pbuc
    • //www.youtube.com/embed/lRUUEQ6aFcs
    • //www.youtube.com/embed/IBybaHlbJWg
    • //www.youtube.com/embed/PKnGpWUI_-o
    • //www.youtube.com/embed/yp1qfkoQseU
    • //www.youtube.com/embed/gtVzJV3Sqcc
    • //www.youtube.com/embed/dWliB4-KOsw
    • //www.youtube.com/embed/GS3mPoY56vQ
    • //www.youtube.com/embed/Z62NL-2zRzc
    • //www.youtube.com/embed/QEeLd32G88w
    • //www.youtube.com/embed/l_XfdtZIuIY
    • //www.youtube.com/embed/_pzpeVBWK1E
    • //www.youtube.com/embed/h5QI_4wFrJs
    • //www.youtube.com/embed/9gfFq-vRfbk
    • //www.youtube.com/embed/7JK8sXjHFo4
    • //www.youtube.com/embed/zriUjcDLmM8
    • //www.youtube.com/embed/r9E6_EqeJMw
    • //www.youtube.com/embed/o3ryqWFAWvA
    • //www.youtube.com/embed/11nSOT0iH6w
    • //www.youtube.com/embed/i7-9e8P8Hmk
    • //www.youtube.com/embed/_B2_gTgEH_o
    • //www.youtube.com/embed/w9XAAuKikMQ
    • //www.youtube.com/embed/u3ssw5X0rqU
    • //www.youtube.com/embed/crrM2pJeHOI
    • //www.youtube.com/embed/5O1y61Nyo94
    • //www.youtube.com/embed/jWDeSPUD8yg
    • //www.youtube.com/embed/_hi926Vf3Kk
    • //www.youtube.com/embed/Y6AEZiaKIWI

    Воду нужно пить только перед едой. Пить чай после приема пищи вредно!

    © | Все права защищены

    Копирование материалов разрешено с активной ссылкой на наш сайт.

    Источник: http://propishevarenie.ru/sindromy/sindrom-mehllori-vejsa.html