Манипуляция пальпация живота

Алгоритм проведения пальпации живота



Глубокая и поверхностная пальпации живота являются одними из методов обследования органов, находящихся в брюшине.

С их помощью доктор сможет выявить болезненный участок, определить температуру кожного покрова, характер лимфатических узлов.

Оглавление:

Во время проведения процедуры доктор сможет пальцами изучить внешнюю структуру тканей, мышцы, кости и суставы, определить соответствие органов норме.

Принципы проведения осмотра

Пальпация брюшной полости — достаточно ответственный метод обследования. Именно поэтому доктор должен проводить ее в определенной последовательности, независимо от условий, в которых выполняется осмотр.

Подобная техника обследования проводится с определенной целью — изучить состояние органов, расположенных в брюшной полости, их ткани, определить соотношения органов.



Несоответствие норме позволяет специалисту выявить патологии и нарушения работы внутренних органов.

Болезненный живот осматривается руками только натощак. Пациенту необходимо опорожнить кишечник. Если не получается полностью освободить кишечник, то больному делают клизму.

Осмотр пациента может проводиться в нескольких положениях: когда больной стоит, сидит на стуле или лежит на кушетке, но чаще всего пациенту предлагают принять горизонтальное положение.

У кушетки должна быть ровная поверхность, в изголовье небольшой подъем. Лучшее ее расположение — напротив источника света, так обследуемая поверхность больного будет хорошо освещена.

Если врач правша, то его стул должен быть установлен с правой стороны кушетки. Соответственно, если доктор работает левой рукой, то стул устанавливается слева. Высота стула такая же, как и высота кушетки.



При осмотре больной должен дышать через рот. Руки у доктора не должны быть холодными, так как мышцы брюшной полости будут рефлекторно сокращаться – ладони следует согреть.

Для этого подойдет горячая вода или батарея. Кроме того, холодными руками доктор не сможет тщательно осмотреть пациента, ведь чувствительность таких ладоней будет снижена и будет сложно выявить соответствие или несоответствие параметров норме.

Основное правило проведения процедуры — не осматривать болезненный участок в первую очередь. Стоит начать осмотр слева, справа, внизу живота, постепенно продвигаясь к точкам, где чувствуется боль.

При пальпации доктор не должен погружать пальцы очень глубоко в болезненный живот, при этом не совершая круговых движений. Ощупывания должны быть мягкими.

Круговые движения допустимы только для определения патологических образований. Обследовать болезненный живот необходимо с разных сторон — слева, справа, внизу, вверху.



Это даст возможность правильно оценить характер поверхности, обнаружить наличие патологий, определить точки боли и выявить другие характеристики.

Задачи и проведение поверхностной пальпации

Поверхностная пальпация живота проводится с целью достижения определенных задач:

  • выяснить, насколько активно брюшная стенка принимает участие в дыхании;
  • определить напряжение мышц слева, справа, внизу, вверху, в центре живота;
  • выявить точки, где мышцы живота расходятся или выпячивается грыжа;
  • определить, в каком месте брюшной полости появляется резкая боль;
  • обнаружить опухоль и уплотнения, расположенные в брюшине, или исключить их наличие;
  • проверить и оценить размеры внутренних органов, узнать их соответствие или несоответствие норме.

Анализируя данные, полученные после осмотра, доктор сможет сделать выводы о состоянии здоровья пациента, о патологических процессах, протекающих в его брюшной полости, о состоянии органа, который причиняет человеку боль. Результаты пальпации подтверждаются другими видами обследования.

При поверхностной пальпации больной должен находиться в горизонтальном положении. Руки следует вытянуть вдоль туловища, расслабить все мышцы.

Доктор обязан предупредить пациента перед пальпацией, что во время осмотра у него может возникнуть боль.



Больной должен проинформировать доктора о том, какие точки при нажатии вызывают максимальную боль.

Есть случаи, когда пациента о боли не предупреждают. При пальпации живота слева, справа, внизу или в нижней его части врач должен внимательно наблюдать за выражением лица.

Обследование проводится теплой ладонью, которую следует уложить на живот внизу слева. Мягко нажимая на брюшную стенку, руку необходимо передвигать к центру живота.

Когда пальцы достигнут болевой точки, пациент об этом сообщит. Боль можно определить по выражению лица пациента и по напряженным мышцам живота.

Если все органы человека в норме, то пациент не почувствует болезненность при пальпации. Так проводится осмотр всей области живота.

Ориентировочная информация о состоянии здоровья больного поможет доктору поставить диагноз, который подтверждается или опровергается дополнительными обследованиями и анализами.



Ориентировочная информация после проведения поверхностной пальпации живота поможет провести доктору более глубокий осмотр.

Детали патологий внутренних органов врач сможет получить при скользящей пальпации брюшной полости.

С какой целью проводится глубокая пальпация?

Только когда поверхностная пальпация живота завершена, доктор сможет приступить к глубокой пальпации.

Процедура проводится с целью определения признаков патологий, несоответствия характеристик внутренних органов норме либо для выявления новообразований.

Осмотр проводится с целью выполнения следующих задач:

  • определение точного места внутренних органов;
  • обследование внутренних органов, определение их точных размеров, изучение их тканей, характера смещаемости, соответствие норме;
  • проводится оценка полых органов — анализируется наличие в них урчания или других звуков, которых не бывает, если показатели органа в норме;
  • определение уплотнения, опухоли, кисты и других новообразований, которые причиняют человеку боль, изучение их характера, плотности, величины, формы и других параметров.

Подобная техника осмотра пациента имеет определенные сложности, ведь доктор прощупывает органы слева направо, внизу и вверху через стенку живота.

Она может иметь большой жировой слой, развитые мышцы либо отек, поэтому расположенные внутри органы обследовать врачу достаточно сложно.

Если орган крупный, то изучить его проще, чем более мелкий, лежащий глубоко или подвижный.

Во время проведения процедуры руки доктора должны двигаться последовательно. Чаще всего глубокая пальпация живота начинается внизу брюшной области с исследования сигмовидной кишки и слепой кишки с отростком.

Двигаясь вверх, ощупывается желудок и тонкий кишечник. Затем руки скользят к печени, селезенке, поджелудочной железе и почкам.

Боль, которую ощутит пациент, подскажет врачу о патологических процессах в каком-либо органе.



Иногда такого порядка не придерживаются. Причина — пациент чувствует боль в определенном месте при проведении поверхностной пальпации брюшины или при наличии от больного жалоб на дискомфорт в определенной зоне живота.

В этом случае точки, в которых ощущалась боль, изучаются в последнюю очередь.

Как правильно проводить глубокую пальпацию?

Чаще всего для такого обследования пациент принимает горизонтальное положение. Для осмотра некоторых органов иногда требуется и положение больного стоя.

Так, печень, почки, селезенка в вертикальном положении опускаются, поэтому внизу их проще обследовать.

Рука доктора устанавливается на поверхности живота обследуемого внизу слева. При этом пальцы нужно слегка согнуть.



Большим пальцем пальпацию не проводят, поэтому его можно просто отвести в сторону. Стоит отметить, что полнота обследования обеспечивается тогда, когда не только концы пальцев, а и вся ладонь касается поверхности живота.

После погружения пальцев в брюшную полость доктор должен передвигаться скользящими движениями на расстояние до 5 см. При этом глубина погружения не должна меняться.

Если необходимо осмотреть орган, не имеющий твердой стенки сзади, то врач должен подложить свою руку пациенту под поясницу справа или слева.

Пальцы врача должны погрузиться в брюшную полость достаточно глубоко. Для этого погружение стоит проводить в тот момент, когда больной делает выдох.

В это время мышцы живота максимально расслабляются. Если после первого погружения пальцы не достигли желаемой глубины, следует сделать небольшой перерыв. Во время очередного выдоха погружение продолжить.



Во время процедуры можно отвлечь пациента разговором, согнуть ему ноги, чтобы напряженные мышцы живота расслабились.

После проведения пальпации доктор тщательно фиксирует все показания, затем их анализирует.

Для уточнения диагноза назначаются дополнительные обследования, после этого пациент получает необходимые рекомендации и лечение.

Источник: http://protrakt.ru/zhivot/palpaciya.html

MED24INfO

Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И., Врачебные методы диагностики : учеб. пособие, 2006

Пальпация живота, принципы поверхностной и глубокой пальпации

Пальпация живота относится к наиболее ответственным методам физического исследования брюшной полости, она должна проводиться в строжайшей последовательности и в полном объеме в любых условиях работы врача.

Цель пальпации — исследовать физическое состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, оценить их анато- мо-топо! рафические соотношения, выявить признаки патолоши. Любые отклонения от нормы требуют клинического осмысления и исключения патологии.



Пальпацию живота лучше проводть натощак или после опорожнения кишечника в положении пациента на спине, на боку и стоя. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лучше головной конец кушетки расположить в противоположную сторону от окна, источника света гак, чтобы лицо пациента, живот были хорошо освещены и дос1упны визуальному наблюдению врача. Стул врача — правши — располагается с правой стороны пациента, на уровне его таза. Высота стула должна соответствовать уровню кушетки или кровати. Врач усаживается параллельно положению пациента, лицом к его лицу.

Дыхание пациента должно осуществляться через открытый рот, с умеренной глубиной, ровно, спокойно, преимущественно диафрагмой, однако необходимо следить за тем, чтобы диафрагмальное дыхание не сопровождалось напряжением мышц живота. При возникновении напряжения глубина дыхания должна быть уменьшена.

Если пациент не умеет дышать животом, то его надо обучить. Для этого врач кладет правую руку на средину живота пациента и просит его дышать так, чтобы во время вдоха она поднималась вместе с брюшной стенкой, а при выдохе опускалась. Для обучения достаточно 5-10 дыхательных циклов.

Руки врача должны быть теплыми, холодные руки согреваются горячей водой, у батареи. Пальпация холодными руками крайне неприятна для пациента, она вызывает рефлекторный спазм мышц брюшной стенки, что затрудняет исследование. У холодных рук осязательная способность значительно снижена.

Поверхностная пальпация, ее задачи:


  • оценить степень участия брюшной стенки в акте дыхания;
  • определить тонус брюшной стенки, степень ее напряжения;
  • исключить или обнаружить грыжевые выпячивания брюшной стенки, грыжевые ворота в области послеоперационных рубцов, расхождение прямых мышц живота;
  • исключить или выявить тотальную или локальную болезненность;
  • исключить или выявить опухоли брюшной стенки;
  • исключить или обнаружить значительное увеличение органов брюшной полости;
  • исключить или выявить крупные опухоли брюшной полости. По результатам поверхностной пальпации можно ориентировочно судить о характере патологического процесса, его локализации, распространенности и выраженности.

Перед проведением поверхностной пальпации живота, да и во время ее выполнения, в первую очередь надо обратить внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки. Они оцениваются по общим правилам: температура, влажность, тургор, толщина жировой складки, болезненность.

У здоровых существенного пальпаторного различия состояния кожи и подкожной клетчатки живота с другими участками тела нет. Кожа на животе мягкая, подвижная, за исключением пупка, где имеется втяжение. Здесь кожа сращена с подлежащими тканями. Подкожно-жировая клетчатка живота, особенно у женщин, рыхлая, более развита в нижних отделах живота.

После исследования состояния кожи и подкожной клетчатки проводится пальпаторная оценка участия брюшной стенки в акте дыхания. Это дополняет визуальные наблюдения. Для этого рука врача последовательно накладывается на симметричные участки брюшной стенки, от подреберий до подвздошных областей, при этом оценивается амплитуда колебаний брюшной стенки и движений руки при каждом дыхательном цикле. Обычно достаточно наблюдения за двумя циклами. Глубина дыхания регулируется врачом. Важно, чтобы она была постоянно одинаковой на всем протяжении исследования.

В норме амплитуда колебаний брюшной стенки на симметричных участках одинаковая, она больше в эпигастрии, меньше в гипогастрии.

Поверхностная пальпация живота проводится в двух последовательных вариантах:
  • поверхностная ориентировочная;
  • поверхностная сравнительная.

Важнейшим условием качественного выполнения пальпаторно- го исследования является строгое выполнение правил установки руки врача на животе пациента, техники движения ладони и пальцев.



Поверхностная пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Большинство врачей предпочитают проводить исследование одной рукой. Правая кисть врача с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки (рис. 38!). Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления. Погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует. Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц. Резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование.

Обращаем внимание на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Предплечье во время исследования лучше держать опушен-

Если при пальпации кисть врача встречает сопротивление, а это бывает часто из-за рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, то врач должен отвлечь пациента от манипуляции разговором любого содержания или/и убрать изголовье, попросить пациента согнуть ноги в коленях до°. При безуспешности эгич мер используется силовой прием, пациенту предлагается расцепить крепко сцепленные над грудью пальцы собственных кистей Напряжение мышц плечевого пояса помогает расслабить мышцы брюшного пресса.

Важно учитывать главное правило любой пальпации — никогда не начинать пальпацию с болезненного участка, ее следует нача1ь с симметричной, безболезненной области. Другое важное пожелание — не погружать пальцы глубоко в брюшную полость и не делать ими круговых движений. Круговые движения можно использовать лишь для уточнения состояния некоторых органов и выявленных образований (узел, рубец, грыжа, опухоль), исследуя их с разных сторон, оценивая величину, характер поверхности, спаенность с окружающими тканями, болезненность, смещаемость.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Она проводится по кругу против часовой стрелки подобно вееру (рис. 382) Начинать надо с левой подвздошной области, менее часто вовлекающейся в острый патологический процесс. В первом положении кисть врача располагается почти поперек живота так, чтобы конечные фаланги касались края подвздошной кости, а локтевой край мизинца лонной кости. После исследования этого участка рука перемещается выше к левому фланку на 4-5 см. У реберных дуг пальцы касаются их края, располагаясь к ним перпендикулярно. Далее кисть опускается к правому фланку, a iaie\i и к подвздошной области, при этом пальцы должны быть направлены латерально. Завершается круг пальпацией надлобковой области. Рука врача разворачивается вправо и укладывается у края лонного сочленения поперек прямых мышц живота, мизинец касается лонных костей.



Далее выполняется второй (малый) круг ориентировочной пальпации. Исследуется в основном пупочная область. Если живот небольшой, то можно ограничиться пальпацией по большомgt; кругу, большой живот обязательно надо исследовать, используя второй круг.

Рука врача, как и при предыдущей пальпации устанавливается в левой подвздошной области, но медиальнее. Все дальнейшие действия проводятся подобным образом. Поверхностная пальпация живота но большому и малому кругу дает максимальную информацию о состоянии брюшной стенки и внутренних органов живота.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Ее задача — оценить состояние передней брюшной стенки на симметричных участках живота слева и справа, а также эпигастрия, мезогастрия и гипогастрия между собой. Пальпацию начинают снизу живота, сравнивая левую и правую подвздошные области, затем боковые и подреберные (рис. 383). Каждый раз при установке руки конечные фаланги должны быть обращены латерально. После этого кисть врача укладывается на белую линию живота так, чтобы

средний палец касался мечевидного отростка. Постепенно опускаясь вниз, пальцы должны коснуться лонного сочленения.

П роводя завершающи й



этап сравнительной пальпации, врач должен быть особенно внимательным, ибо сравнить участки живота слева

Рис. 383. Схема сравнительной поверхностной пальпации живота.

Описанная техника сравнительной пальпации получила название «пальпация елочкой».

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием состояния апоневроза брюшной стенки между прямыми мышцами, исследованием пупочного и паховых колец, областей живота, имеющих послеоперационные рубцы. Ощупывание можно проводить лежа, но лучше в вертикальном положении пациента, что увеличивает внутрибрюшное давление, способствует выявлению дефектов брюшной стенки.

После пальпации в состоянии покоя исследование повторяют во время натуживания пациента, предварительно набравшего больше воздуха в легкие. Это помогает выявить расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания в области белой линии, пупочного, паховых колец, послеоперационных рубцов.



Состояние апоневроза между прямыми мышцами живота определяется двумя способами (рис. 384).

Первый. Ладонь врача ульнарным краем (ребром) устанавливается между прямыми мышцами живота и погружается в брюшную стенку вначале в покое, а затем при натуживании Это делается

  1. 3 раза вдоль белой линии. При нормальном состоянии апоневроза существенно проникнуть в брюшную полость, особенно в вертикальном положении пациента, не удается. Растяжение его приводит к расхождению прямых мышц и ладонь легко проваливается в брюшную полость, ощущая напряженные края прямых мышц.

Ощупывание послеоперационных рубцов также проводится кон чиком пальца как в покое, так и во время натуживания. Если рубец не имеет дефекта, проникнуть в брюшную полосгь невозможно. При значительном дефекте рубца может возникнуть грыжевое выпячивание, эластичное, подвижное, безболезненное.

В норме при поверхностной пальпации у человека с умеренно развитыми мышцами живота передняя брюшная стенка умеренно мягкая, эластичная, безболезненная, степень ее напряжения на симметричных участках одинаковая. Опухоли брюшной стенки, брюшной полости, увеличения внутренних органов, грыжевые выпячивания, расхождения прямых мышц живота, расширения пупочного и паховых колеи не выявляется.

Возможны крайние варианты состояния брюшной стенки у здорового человека. У лиц с плохо развитыми мышцами живота, у пожилых людей брюшная стенка становится очень мягкой, дряблой. Подобное бывает у много рожавших женщин из-за перерастя-



жения мышц и апоневроза. У таких пациентов нередко рука врача легко проваливается в брюшную полость, не встречая даже малейшего сопротивления. Органы брюшной полости в таких условиях легко доступны исследованию.

Рис. 385. Исследование пупочного кольца кончиком пальца.

Сильно развитые мышцы брюшной стенки могут создать некоторую иллюзию двух патологических состояний:

  • резистентности брюшной стенки;
  • мышечного напряжения.

Отличить физиологическое состояние брюшной стенки от патологического можно только при глубоком комплексном исследовании пациента (жалобы, анамнез, объективное, лабораторное и инструментальное исследование).

Патологическими признаками, выявленными при поверхностной пальпации, являются:


  • ограничение подвижности брюшной стенки во время дыхания;
  • болезненность;
  • изменение тонуса мышц брюшной стенки;
  • выявление выбуханий или выпячиваний брюшной стенки,
  • опухолевые образования брюшной стенки;
  • вечность брюшной стенки,
  • расширение пупочного и паховых колец;
  • грыжевые выпячивания в области пупочного и паховых колец, белой линии живота и других отделов.

Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании наблюдается при травматическом повреждении или воспалении брюшной стенки, при параличе одного из куполов диафрагмы, при травматических повреждениях и воспалительных процессах органов брюшной полости, но особенно при перитонитах любого генеза. Оно может быть ограниченным или распространенным, и самое важное — оно почти всегда соответствует локализации и выраженности патологического процесса.

Болезненность при проведении поверхностной пальпации бывает локальной или распространенной. Она может быть обусловлена травмой или воспалением брюшной стенки с заинтересованностью кожи, подкожной клетчатки, мышц, апоневроза, а также воспалением брюшины, заболеванием внутренних органов (воспаление, опухоль, спазм или растяжение гладкой мускулатуры полых органов). Выраженность боли бывает разной — от незначительной до нестерпимой, когда лишь прикосновение к коже живота вызывает бурную реакцию пациента.

Болезненность кожи может быть связана с непосредственным ее поражением воспалительным процессом, в этих случаях она бу

Наиболее выраженная болезненность живота отмечается при раздражении и особенно при воспалении брюшины, которая moaci быть заинтересована на ограниченном участке (локальный пери тонит) или на большой площади (разлитой перитонит). В нача к заболевания процесс обычно бывает ограниченным и больлокал. ной, затем он можег распространиться на всю брюшину. Воспаление брюшины бывает при аппендиците, холецистите, сальпип гите, тифлите, язвенной болезни, паранефрите, перигепатик иерисилените, перфорации язвы, разрыве полых органов, ревма тизме и др.

Резкая болезненность при пальпации живота, но при мягкой брюшной стенке отмечается при наличии крови в брюшной полости.



Боль при поверхностной пальпации живота возможна при бьк тром и значительном увеличении плотных органов (печень, се.к зенка, почка, поджелудочная железа) с растяжением их капсулы а также при быстром растяжении полых органов желудка, кишеч ника, мочевою пузыря.

Обнаружив болезненность при поверхностной пальпации живо та, необходимо четко охарактеризовать ее локализацию с учетом анатомо-топографических линий и отделов живота, указав размеры заинтересованной площади, место максимальной болезненности которая выявляется не только пальпаторно, но и легким поколачп ванием мякостью двух пальцев по брюшной стенке на симметрии ных участках, начиная со здоровой стороны (выявление симптома Менделя). Этот прием с большей достоверностью позволяет опрс делить заинтересованный орган.

С целью диагностики локального и разлитого перитонита используется метод выявления симптома Блюмберга-Щеткина (рис. ЗШ. Кисть врача укладывается на область исследования так, чтобы полусогнутые указательный и средний палец находились над зо ной максимальной болезненности. С каждым выдохом оба палый мягко, осторожно погружаются в брюшную полость, что приво дит к смещению петель кишечника. Достигнув за 3-4 дыхательных цикла задней брюшной стенки, кисть резко отрывается от живота. Брюшная стенка выпрямляется, под ней образуется вакуум, кото

Рис. 386. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина.

1 — первый этап — постепенное погружение пальцев в брюшную полость вплоть до задней стенки, 2 — резкий отрыв руки от живота.



рый быстро заполняется петлями кишок. Если брюшина не воспалена, пациент никаких неприятных ощущений не испытывает. При воспалении брюшины быстрое смещение петель кишок вызывает раздражение брюшины, что вызывает резкую боль, иногда пациент даже вскрикивает.

Возникновение резкой боли при отрыве руки от живота указывает на положительный симптом раздражения брюшины

Изменение тонуса мышц брюшной стенки проявляется резистентностью или напряжением — рефлекторными реакциями, имеющими огромное диагностическое значение. Они являются объективными признаками раздражения париетальной брюшины или ее воспаления, и всегда сочетаются с болью разной интенсивности. Процесс может быть локальным или распространенным, то есть выявляться над всем животом.

Резистентность брюшной стенки — это некоторое локальное сопротивление брюшной стенки над патологическим очагом чаще воспалительного характера: воспаление желчного пузыря, червеобразного отростка, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление самой брюшной стенки. Резистентность возникает лишь в момент пальпации.

Мышечное напряжение (мышечная защита) — наиболее выраженная реакция мышц брюшной стенки. Оно возникает там, где в воспалительный процесс вовлекается брюшина, и наблюдается постоянно вне зависимости от пальпации. При пальпации у пациента выявляется «доскообразный живот», «каменная твердость живо

та». Это характерно для локального или разлитого перитонита (нос- паления брюшины) любого генеза.

Однако напряжение брюшной стенки может быть и без воспалительного поражения брюшины, а иметь рефлекторный характер и наблюдается при свинцовой колике, туберкулезном менишите, столбняке, при заболеваниях легких (пневмония, диафрагмальный плеврит, спонтанный пневмоторакс, гидроторакс), при переломе ребер, при инфаркте миокарда, заболеваниях почек, забрюшинной гематоме.

Выбухание или выпячивание брюшной стенки, выявляемые при поверхностной пальпации, могут быть обусловлены гипертрофией мышц верхнего отдела живота у длительно кашляющих пациентов, увеличением отдельных органов (печень, селезенка, почка, мочевой пузырь, матка), кистой или опухолью брюшной полости. По локализации такого выбухания предполагается заинтересованность определенного органа, при тгом обращается внимание на величину пальпируемого выбухания, характер его поверхности — ровная, бугристая, пульсирующая, на смещаемость и болезненность Более достоверную информацию получают при проведении ыубокой пальпации живота.

Опухолевидные образования брюшной стенки выявляются ла- ко, хотя и не бывают большими. Они могут локализоваться на коже (пигментные пятна, ангиома, лимфангиома, ангиофиброма), в подкожной клетчатке (липома, фибролипома, нейрофиброма, десмоид), в области пупка (зндометриома, рак, саркома, метастатические опухоли). Найденную опухоль следует описать, отразив локализацию, величину, спаенность с окружающими тканями, болезненность.

В брюшной стенке возможны очаги воспаления — фурункул, флегмона, рожистое воспаление, воспаление пупка. Признаки воспаления — покраснение, ограниченный отек, боль, повышение местной температуры.

Распространенный отек брюшной стенки пальпаторно определяется по таким признакам: уплотнение кожи и подкожной клетчатки, их плохая смещаемость, тестоватость. Отечная кожа становится холодной на ощупь. Брюшная стенка чаще всего отекает при сердечной недостаточности и почечных заболеваниях. Отечность боковых отделов живота, гипогастрия и выше характерна для сердечной патологии. Это всегда сочетается с отеками нижних

конечностей, поясницы и половых органов. При крайней степени декомпенсации отечной может быть вся брюшная стенка, кожа живота при этом может быть цианотично-багровой или бледной.

Распространенная бледная отечность брюшной стенки в сочетании с отеком лица, рук, поясницы, грудной клетки характерна для почечных заболеваний.

Отек кожи и подкожной клетчатки подтверждается сдавлением их между указательным и большим пальцами, в результате чего образуются вмятины.

При расширении пупочного кольца кончик пальца или вся фаланга легко проникают в брюшную полость, не встречая сопротивления. Во время натуживания через расширенное кольцо может выходить грыжевое выпячивание, выталкивающее палец — эластичное, мягкое, урчащее, безболезненное образование.

На белой линии живота могут прощупываться грыжевые образования разной величины: при расхождении мышц живота — до нескольких сантиметров (иногда до 30 см) в диаметре, при грыжах белой линии — чаще от 0,5 до нескольких сантиметров Грыжевые ворота и грыжевые выпячивания нередко выявляются в области послеоперационных рубцов, особенно во время нату- живапия, а также в местах травматического повреждения брюшной стенки.

Обращаем внимание на то, что грыжевое выпячивание может самостоятельно уходить в брюшную полость или вправляться легким надавливанием. Однако это должно делаться осторожно, без усилия и без боли.

Источник: http://www.med24info.com/books/vrachebnye-metody-diagnostiki-ucheb-posobie/palpaciya-zhivota-principy-poverhnostnoy-i-glubokoy-palpacii-5912.html

Экстренная медицина

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты — висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны — быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей — признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию — это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера — Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц — проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина — Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова — Стражеско. Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Источник: http://extremed.ru/osnovy/72-operacii/2514-stomachresearch

Стандарт «Техника проведения поверхностной пальпации живота»

В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

3. Определить верхнюю границу абсолютной сердечной тупости:

а) палец-плессиметр установить на верхнюю границу относительной сердечной тупости;

б) перкутировать вниз до появления тупого звука;

в) отметить границу по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне IV ребра.

Стандарт «Техника проведения аускультации сердца».

1. Раздеть пациента до пояса.

2. Придать пациенту удобное положение (стоя, сидя, при тяжелом состоянии –лежа).

3. С помощью фонендоскопа выслушивать сердце в следующем порядке:

1 точка — митральный клапан – у верхушки сердца;

2 точка – клапан аорты — во втором межреберье справа от грудины;

4 точка – трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины;

5 точка (точка Боткина-Эрба) – клапан аорты – у левого края грудины в месте прикрепления III-IV ребер.

Показатели в норме.

При аускультации у здоровых людей выслушиваются два тона:

I тон – систолический, возникает во время систолы после длинной диагностической паузы,

II тон – диастолический, возникает во время диастолы после короткой паузы.

Различают два вида пальпации:

1. Поверхностную ориентировочную пальпацию.

2 Методическую глубокую скользящую пальпацию по методу Образцова и Стражеско.

1. Больной занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками, голова пациента должна лежать низко, мышцы живота по возможности расслаблены.

2 Исследующий должен находиться справа от больного.

3.Руки исследующего должны быть теплыми и сухими.

4.В помещении должно быть тепло и тихо.

Стандарт «Техника проведения поверхностной пальпации живота».

1. Уложить больного на спину с вытянутыми ногами, руки его расположить вдоль туловища.

2 Положить плашмя ладонь правой руки на живот левой подвздошной области пациента.

3.Слегка согнутыми четырьмя пальцами произвести мягкий нажим на брюшную стенку. Оценить степень напряжения передней брюшной стенки.

4.Руку перенести в правую подвздошную область и провести пальпацию,

5.Провести пальпацию живота постепенно перемещая руку вверх к эпигастрию на симметричных участках левой и правой половины брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:

1.Напряжение мышц брюшного пресса;

2.Локальную и общую болезненность;

3.Расхождение прямых мышц живота, грыжу белой линии и пупочного кольца;

4.Увеличение органов брюшной полости, опухоли и другие патологические образования.

Источник: http://studopedia.ru/10_157116_standart-tehnika-provedeniya-poverhnostnoy-palpatsii-zhivota.html

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Проводится слева направо при отсутствии жалоб на боли в животе и по направлению к очагу боли при ее наличии. Исследование проводят мягкими движениями, аккуратно производя надавливания. Целями исследования являются определение патологических образований крупного размера, наличия грыж или слабых мест передней брюшной стенки, ориентировочное определение зоны болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку.

Следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:32/

Манипуляция пальпация живота

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните — локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки, можно ообнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу.

При канцероматозе брюшина иногда настолько уплотняется и утолщается, что может быть прощупана в виде своеобразного панциря под истонченными вялыми мышцами брюшной стенки.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_1.html