Некротизирующий энтероколит у новорожденных

Энтероколит у грудных детей



Энтероколит — заболевание, характеризующееся воспалением тонкого (энтерит) и толстого (колит) кишечника, в результате которого происходит нарушение жизненно важных кишечных функций всасывания, выделения, перистальтики и переваривания.

Оглавление:

Энтероколит у новорожденных часто возникает по причине незрелости внутренних органов у ребенка или под влиянием негативных факторов на внутриутробное развитие. Недоношенные дети подвергаются болезни гораздо чаще своих сверстников, родившихся в срок. Особо опасной формой патологии считается некротический энтероколит, которому мы уделим особое внимание. А сейчас давайте обсудим факторы, влияющие на развитие болезни.

Причины

До сих пор медицина не может дать однозначного ответа на вопрос о том, что становится причиной развития энтероколита у грудных детей. Но, проанализировав ситуацию, доктора склоняются к тому, что большое влияние оказывают внутриутробные патологии и отсутствие элементарной гигиены.

При энтероколите воспаляются толстая и тонкая кишки одновременно

Установлено, что чаще от энтероколита страдают дети, рожденные раньше срока, появившиеся в неблагополучных семьях и те, чьи матери во время беременности игнорировали рекомендации врача.



Факторы, увеличивающие риск развития энтероколита:

  • Проникновение кишечной инфекции в организм ребенка оральным путем (через рот). Развитие сальмонеллеза, холеры, дизентерии, шигеллеза.
  • Заражение острицами (энтеробиоз) или аскаридами (аскаридоз) детей грудного возраста.
  • Неоправданный прием антибактериальных средств (даже если кормящая мать принимает антибиотики, следует знать, что подавляющее их большинство проникает в грудное молоко).
  • Уход за новорожденным грязными руками, нахождение его в антисанитарных условиях.
  • Недоразвитие кишечника на фоне сниженной массы тела плода.
  • Внутриутробное заражение стафилококком от матери.
  • Аллергическая реакция на прием определенных пищевых компонентов: глютена, молочного белка и т. д.
  • Неправильное питание ребенка во время введения прикорма либо употребление кормящей матерью продуктов, пагубно влияющих на детское пищеварение.
  • Врожденные и приобретенные болезни желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря.

Симптомы энтероколита

Нередко клиническая картина начала энтероколита у детей раннего возраста смазана и ошибочно воспринимается за обычную кишечную колику. Самыми настораживающими признаками должны стать повышение температуры тела и понос. Перечисленные симптомы на фоне боли в области живота — однозначно сигнал для вызова скорой помощи.

Высокая температура и диарея — повод вызвать «скорую»

Патология у маленьких детей может протекать как остро, так и перейти в хроническую форму. Боль в низу живота проявляется в постоянном плаче малыша, он подводит ножки к туловищу, беспокойно себя ведет во время прикладывания к груди, даже отказывается от пищи. Опытный врач прощупывает вздутие и увеличение толстого кишечника.

Плохой вестник — повышенная температура. Это означает, что причина воспаления кишечника— в проникновении инфекции или в присоединении вторичной инфекции на пострадавший участок. Кроме того, характерны признаки общей интоксикации: вялость, сонливость, капризное поведение, потеря аппетита.



Физические показатели кала тоже своеобразны. Запоры сменяются диареями, что приводит к обезвоживанию организма. Запор характеризуется плотным темным калом, похожим на козьи шарики. Когда же начинается понос, наблюдаются многочисленные выделения слизи, стул пенистый с резким гнилостным запахом.

Запомните, что скорая помощь обязательно вызывается, в таких случаях:

  • ребенку нет еще 1 года;
  • понос больше 10 раз за 12-часовой период;
  • температура поднимается выше 38 O C;
  • в кале обнаружены прожилки крови;
  • кожные покровы стали менее упругими, а ребенок настолько слаб, что практически обездвижен.

До приезда скорой помощи главное правило — отпаивать ребенка, насколько это возможно: хоть по чайной ложечке, но часто. Это важно, поскольку обезвоживание на фоне маленькой массы тела может быстро привести к летальному исходу. Стоит постараться не давать до приезда «скорой» никаких спазмолитиков и анальгетиков, так как их действие может смазать симптоматику и помешать поставить правильный диагноз, а значит, своевременно начать лечение.

Диагностика

Наличие энтероколита определяют следующим образом. Врач внимательно выслушивает жалобы со слов родителей или, если ребенок находится в роддоме (больнице), сопоставляет клиническую картину. С помощью пальпации доктор способен определить небольшое увеличение тонкого кишечника в размерах.

Самыми информативными диагностическими методами считаются бактериологический посев кала и копрограмма. Копрограмма — исследование кала, его физико-химических свойств, при котором возможно обнаружить скрытую кровь или яйца гельминтов. Бак анализ же помогает выявить инфекционного возбудителя, а также определить, к каким видам антибиотиков он чувствителен. Таким образом, назначение лекарств будет целенаправленным. Однако, реалии жизни таковы, что часто лечение антибиотиками приходится начинать, не дожидаясь результатов анализов, поскольку для маленьких пациентов энтероколит в прогрессирующей форме представляет смертельную опасность.



Анализы крови тоже многое могут рассказать. Если по показателям диагностируется анемия, нарушение ионного равновесия, дислипидемия или диспротеинемия — все эти признаки свидетельствуют о проблемах с пищеварением. По показаниям проводится ректоскопия или колоноскопия.

Для диагностирования энтероколита обязательно делается копрограмма

Определить хронический энтероколит значительно сложнее, и врач, как правило, проводит дополнительное рентгенологическое обследование, позволяющее оценить, насколько истончена кишечная стенка, изменены ли структуры тканей, есть ли язвы.

Для определения некротического энтероколита используют ультразвуковую диагностику, помогающую выявить скопление газов и свободной жидкости в брюшной полости, некроз кишки.

Некротизирующий энтероколит

Энтероколит у младенцев может приобретать язвенную форму, провоцирующую развитие некротизации тканей. Как правило, в подобных случаях без хирургического вмешательства не обойтись. Практически все пациенты с диагнозом некротический энтероколит (НЭК) — детки, масса которых при рождении была меньше 2 кг. К другим факторам риска относятся тяжелая гипоксия плода и врожденные пороки развития.



Недоношенные детки более подвержены развитию различных заболеваний, в том числе и язвенно-некротического энтероколита

Исследования показали что, к некротическому воспалению приводит так называемая ишемия кишечника — состояние, когда в кишечной стенке нарушено кровообращение, пусть даже на короткий срок. Также было установлено, что если у пациента в посеве крови были обнаружены Clostridia, лечение всегда требовало оперативного вмешательства, в то время как пациентам с отрицательным высевом было достаточно медикаментозной терапии.

Стадии НЭК у новорожденных

  1. Продромальная. Начальная стадия — собственно, энтероколит без осложнений. Передняя брюшная стенка растягивается. Кожа приобретает мраморный оттенок, живот вздут, слегка болезнен, хотя в целом состояние ребенка удовлетворительное, каловые массы не содержат кровяных прожилок и не имеют резкого запаха.
  2. Клинические проявления НЭК. Наступает на 6-й – 9-й день жизни младенца. Симптомы «раскрываются» во всей красе: кроха часто срыгивает молоком, иногда с примесью желчи, быстро теряет в весе, рефлекс сосания угнетен, при надавливании на живот ощущается боль, чаще с правой стороны, дисбактериоз.
  3. Предперфорация. Состояние резко ухудшается. Характерны парез кишечника (угнетается перистальтика, образуется кишечная непроходимость, скапливаются газы, нарастает внутрикишечное давление), токсикоз и обезвоживание, рвота цвета «кофейной гущи», а из прямой кишки выделяется кровь. Стадия предперфорации длится не больше суток.
  4. Перфоративный перитонит. Возникает болевой шок, температура тела падает, живот становится напряженным из-за скопления газов под куполом диафрагмы. Возможность выжить при перфоративном перитоните прямо пропорциональна сроку проведения операции. Чем раньше она будет сделана, тем больше шансов на выздоровление.

Лечение

Тактика ведения больного и выбор терапевтических методов при энтероколите будут напрямую зависеть от возраста пациента и тяжести заболевания. Сформулируем общие принципы лечения:

  1. Восполнение потерянной жидкости. При рвоте, поносе обязательно назначаются водно-солевые растворы. Если состояние ребенка таково, что его невозможно отпаивать, в условиях стационара все те же растворы вводятся внутривенно.
  2. Диета. Недоношенным малышам кормление производят внутривенно с целью разгрузить желудочно-кишечный тракт. О специальной диете для малышей постарше мы поговорим чуть позже.
  3. Антибиотикотерапия. Перед применением антибактериальных препаратов делается копрограмма, чтобы точно знать «врага» в лицо. Но если состояние больного тяжелое, результатов не дожидаются и назначают антибиотик широкого спектра действия.
  4. Пре- и пробиотики. Бифидумбактерин на протяжении десятков лет применялся в схемах выхаживания недоношенных новорожденных, поскольку врачи знали, что незрелый кишечник подвержен развитию дисбиоза. И сегодня современные пробиотики (бифиформ, линекс) успешно применяются в лечении энтероколита. Пребиотики (лактулоза) дают питательную среду для размножения полезной микрофлоры.
  5. Энтеросорбенты. Их роль — уменьшить всасывание токсинов и устранить метеоризм. Смекта нередко становится препаратом выбора.
  6. Ферментные препараты, например, креон, улучшают пищеварение.
  7. Витамины.

При рождении младенцы на 90% состоят из воды. Поэтому питьем нельзя пренебрегать, а во время болезни это жизненно важно

Кормление грудью недоношенных после лечения НЭК

Можно ли недоношенных деток в период реабилитации после лечения НЭК кормить грудным молоком? Да, оно составляет основу питания, но существуют ограничения. Дело в том, что у таких малышей особо высокая потребность в белке и натрии, и с материнским молоком они не получают их в полной мере.



Один из вариантов решения проблемы – «корректировка» молока с помощью «усилителей». Это специальные препараты, обогащающие молоко кальцием, фосфором, белками и электролитами, повышающие его калорийность. Добавляются они в виде порошков или жидкости прямо в молоко.

Если же есть потребность в замене грудного вскармливания детским питанием, из всего многообразия выбирают представителей с высоким белковым содержанием: «Пре-нутрилон», «Фрисо-пре», «Пре-Нан».

Диета при энтероколите

К деткам, знакомым со взрослой пищей, но в то же время имеющими проблемы с пищеварением, назначается специальная диета по Певзнеру. Цель стола №4 –ограничить действие различных раздражающих кишечник факторов. Максимально ограничивается потребление жиров и углеводов, соли и сахара, исключаются блюда, вызывающие процессы брожения и гниения.

  • острое, соленое, кислое (маленьким детям в принципе нежелательно);
  • свежее молоко;
  • жирную рыбу и мясо;
  • хлебобулочные сдобные изделия;
  • мед.
  • разваренные супы на основе риса, перловки, овсянки;
  • творог некислый, кефир;
  • кисель;
  • яйцо;
  • фрикадельки, нежирная рыба;
  • желе;
  • сливочное масло;
  • хлеб «вчерашний»;
  • черная смородина, черника, вишня;
  • печеное яблоко;
  • отвар шиповника.

Питание дробное, до 6-ти раз в сутки, вся еда готовится исключительно на пару или путем варки, подается в протертом виде. Диета длится несколько дней. Полностью восстановить кишечник получится лишь спустя месяц-полтора. А пока необходимо соблюдать диету, назначенную врачом. И помните, что лечение детей, особенно маленьких, требует ответственного подхода со стороны родителей.

ВНИМАНИЕ! Вся информация на сайте является популярно-ознакомительной и не претендует на 100% достоверность. Не нужно заниматься самолечением!

Источник: http://mladeni.ru/zdorovye/enterokolit-grudnyh-detey

Энтероколит у новорожденных: причины, признаки, осложнения, диагностика и лечение, профилактика

Энтероколит — воспаление пищеварительного тракта, связанное с энтеритом тонкой кишки и колитом толстой. Чаще всего заболевание возникает у недоношенных детей, страдающих недоразвитием внутренних органов во внутриутробном периоде.

Энтероколит у новорожденных вызывает опасение врачей и беспокойство родителей.

Этиология и факторы риска

Точная этиология энтероколита не ясна. Установлено, что чаще от заболевания страдают детки, рожденные преждевременно или в неблагополучных семьях, а также малыши, матери которых игнорировали рекомендации докторов.

Распространенные причины энтероколита новорождённых:


  1. Диарейные инфекции, вызванные различными патогенами. В основном это: — бактериальные агенты: Salmonella, E.coli, Shigella, Escherichia coli, Campylobacter т. д.; — вирусные агенты, такие как ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы; — паразитарные агенты: Giardia lamblia (с высокой частотой заражения в популяции, но не всегда с клиническими проявлениями), Balantidium coli, Blastocystis homnis, Cryptosporidium (диарея у людей с иммуносупрессией), Entamoeba histolytica.
  2. Злоупотребление антибактериальными препаратами матерью. Лекарственные средства этой группы способны проникать в грудное молоко. Прием антибиотиков является результатом образования псевдомембранозных бляшек.
  3. Аллергические реакции на определенные пищевые продукты, которые употребляет мать при лактации, также способны вызвать расстройство желудка и воспаление толстой кишки у грудничка.
  4. Уход за малышом грязными руками, плохая санитария.
  5. Недоразвитие внутренних органов плода на фоне пониженной массы тела.
  6. Причиной заболевания также может являться родовая травма, асфиксия, кровопотеря и позднее прикладывание к груди.
  7. Врожденные и приобретенные заболевания желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы.

В дополнение к причинам заболевания, выделяют факторы риска, способствующие его возникновению, к ним относят длительный разрыв мембран с анионитом, врожденный порок сердца, переливания крови.

Клиническая картина и виды

Существует четыре типа заболевания.

  1. Некротизирующий энтероколит встречается у младенцев, родившихся преждевременно. Признаки заболевания станут проявляться обратно пропорционально тому, насколько недоношен новорожденный. У ребенка, родившегося раньше срока, симптомы начнут проявляется на более поздней стадии.
  2. Аутичный энтероколит — это тип заболевания кишечника, характерный для детей с аутизмом.
  3. Псевдомембранный вид заболевания — это инфекция толстой кишки, вызванная бактерией под названием Clostridium difficile.
  4. Язвенный энтероколит является смертельной воспалительной патологией с высоким уровнем смертности.

Клиническая картина заболевания зависит от типа заболевания.

Таблица №1. Клиника энтероколита:

Младенцы плохо кушают, животик малыша раздувает, появляется тошнота и рвота, раздражительность, летаргия, слабость. При пальпации животика у новорожденного ребенок начинает плакать. Возможно появление рвоты с желчью или кровью. Сердцебиение малыша замедляется, появляется апноэ (прекращение легочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд).



Начинается процесс некротизации тканей. Заболевание затрагивает более глубокие слои стенок кишечника. Возможно появление крови в стуле крохи. Повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию.

Проявляется неприятными диарейными выделениями, высокой температурой, сильной абдоминальной болью. Нарушается водно-электролитный обмен. Это состояние способно привести к токсическому мегаколону. В тяжелых случаях возможен кровавый понос, судороги, мышечная слабость.

Энтероколит сопровождается многократным поносом. Ребенок испражняется до 10–12 раз в сутки. Кожные покровы становятся менее упругими, малыш настолько слаб, что практически не двигается.

При энтероколите ребенок часто срыгивает, страдает повышенным газообразованием и газоотхождением. Возможно появление анемии (заболевание, характеризующееся низким содержанием гемоглобина в крови).

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, врач собирает полную историю болезни, а также подвергает пациента тщательному физическому обследованию.



У новорожденного берут общий анализ крови для определения инфекции, а также исключить грибковый или бактериальный сепсис. Врач может потребовать сдать анализ кала, чтобы исключить Psuedomembranous colitis.

Доктор может назначить визуализационные исследования, ребенку проводят рентгенографию брюшной полости при подозрении на нейтропенический энтероколит. По результатам рентгенограммы врач проверит наличие дилатации в толстой и тонкой кишке.

Своевременно проведенное рентгеновское исследование может быть неспецифическим и выявить только кишечную непроходимость. Однако фиксированная, расширенная кишечная петля, которая не изменяется при повторном проведении теста указывает на некротизирующий энтероколит.

Рентгенологические признаки диагностики НЭС — это пневматоз кишечника и портальной вены. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию и настоятельную необходимость хирургического вмешательства.

Ультразвук брюшной полости — еще один важный тест, который определит, есть ли утолщения в стенках кишечника.



Может потребоваться брюшная компьютерная томография для проверки на утолщение, воспаление, наличие воздуха в слепой кишке.

Осложнения и последствия

Преждевременно рожденные и груднички подвергаются повышенному риску энтероколита и его осложнений. В случае сильной инфекции частая диарея и рвота могут вызвать сильную потерю жидкости и увеличить риск обезвоживания.

При долгом течение хроническое заболевание наносит большой вред пищеварительной системе — это серьезная проблема для здоровья малыша.

Инфекция увеличивает риск перфорации, сепсиса, воспаления и возникновением стойким сужением просвета кишечника.

Перфорация чаще всего встречается в терминальной подвздошной кишке. Сепсис встречается у 33% младенцев, приводит к летальному исходу.



Способы терапии

Энтероколит у грудничка лечится на основании симптомов. Регулярное пероральное потребление пищи должно быть остановлено, и назначены внутривенные жидкости для поддержания электролитного баланса.

В Кокрановском обзоре, опубликованном в апреле 2014 года, написано, что добавление пробиотиков энтерально предотвращает развитие тяжелого энтероколита, а также смертность от всех причин у недоношенных детей.

Медикаменты

Лечить заболевание следует антибактериальными медикаментами. Антибиотики и антидиарейные лекарства назначаются в зависимости от возбудителя энтероколита.

Если потребуется дополнительное лечение препаратами данной группы, врач может использовать комбинацию лекарств, таких как Имипенем и Амикацин, или Цефепим и Метронидазол, а также Ванкомицин.

Антибиотики направлены на контроль и избавление от любых возможных инфекций как первичных, так и вторичных, вызывающих сепсис внутри толстой и тонкой кишки.



Ребенок будет получать внутривенные жидкости, а также переливание крови и тромбоцитов, когда врач сочтет необходимым.

Лекарства, помогающие выделять газы, даются для уменьшения вздутия живота. В желудок может быть помещена специальная трубка, удаляющая жидкость или воздух из кишечника.

Данные меры необходимы в случае некротизирующего энтероколита у младенцев. Течение заболевания контролируются с помощью методов сканирования и анализа крови.

Исследование, проведенное исследователями из Пеории, Иллинойс, опубликованное в Pediatrics в 2008 году, показало, что использование более высокой дозы липидов (жиров и/или масел) для младенцев с очень маленьким весом при рождении привело к тому, что новорожденные с диагнозом «энтероколит» пошли на поправку, начали набирать вес.

Хирургическое вмешательство

В тяжелых случаях энтероколита, приводящего к перфорации или воспалению в кишечнике, могут потребоваться хирургические процедуры.

Хирургическое вмешательство проводят в 25% случаев энтероколита у младенцев.

Абсолютными показаниями к операции являются:

  • кишечная перфорация (пневмоперитонеум);
  • признаки перитонита;
  • сепсис.

Хирургия направлена на удаление мертвой ткани в кишечнике и исправление повреждений. Немедленная медицинская помощь при тяжелых случаях энтероколита может помочь сохранить пищеварительную функцию. Своевременное агрессивное и соответствующее лечение поможет улучшить результат.



Профилактика

Когда ребенок рождается преждевременно, следует подумать о снижении риска развития энтероколита. Для этой цели важны методы обеспечения гипералиментации и орального питания.

В политическом заявлении 2012 года Американская академия педиатрии рекомендовала кормить недоношенных грудных детей грудным молоком, обнаружив «значительные краткосрочные и долгосрочные положительные эффекты», в том числе снижение частоты возникновения энтероколита в два или более раза.

Данные, полученные в NICHD, показали, что смертность НЭК у деток с низкой массой тела при рождении (<1000 г), вскармливаемых в 98% молоком матери составила 1,3%, по сравнению с 11,1% среди детей, которых кормили только искусственно и 8,2% среди младенцев, диета которых была смешанной.

Это указывает на то, что смертность младенцев может быть уменьшена благодаря молоку матери, которое ребенок должен получать с первых дней жизни.

Несмотря на значительный риск смертности, долгосрочный прогноз для младенцев, перенесших симптомы и лечение энтероколита — хороший. Уровень выживаемости составляет 70–80%.



У выживших деток, перенесших оперативное вмешательство, могут появиться осложнения, включая синдром короткой кишки и неврологическую нетрудоспособность.

Источник: http://proktolog-info.ru/kolit/enterokolit-u-novorozhdennyx/

Некротический энтероколит новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Некротический энтероколит новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией. Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. к. для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.

Причины НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание. Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.



Ишемия кишечника может быть обусловлена внутриутробной асфиксией плода, при которой наблюдается централизация кровообращения, постановкой катетера в пупочную артерию, влекущей за собой спазм артерий и их тромбоэмболию, явлением «сгущения крови» и артериальной гипотензией, при которых нарушается ток крови и поступление питательных веществ. К алиментарным причинам развития некротического энтероколита новорожденных относят питание ребенка искусственными смесями и их резкую смену, использование гипертонических растворов, повреждающих слизистую оболочку кишечника, врожденную непереносимость молока, непосредственную инвазию патогенных агентов через ЖКТ. Наиболее часто причиной НЭК становятся Kl. pneumonia, E. coli, клостридии, стафилококки, стрептококки и грибы рода Candida.

Классификация НЭК новорожденных

По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:

  • Молниеносная. Перфорация стенки кишечника возникает на протяжениичасов после проявления первых симптомов – незначительного нарушения общего состояния ребенка. Характерна для доношенных детей с аномалиями развития ЖКТ (гастрошизис), гемолитической анемией, травмами ЦНС.
  • Острая. Дебют характеризуется абдоминальными симптомами. Как правило, спустя 8-16 часов присоединяются соматические проявления, резко ухудшается общее состояние ребенка. Без соответствующего лечения НЭК быстро переходит в 3 стадию. Наблюдается у детей с массой тела при рождении свыше 1500 г.
  • Подострая. Первичные абдоминальные проявления имеют перемежающийся характер, возникают поэтапно. Соматические расстройства развиваются медленно. Для этой формы характерно рецидивирующее течение. Обычно возникает у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1500 г.

В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:

  • Локальный. Патологические изменения наблюдаются на ограниченном отрезке кишечника.
  • Полисегментарный. Характерно поражение сразу нескольких участков.
  • Паннекроз или тотальный. В патологический процесс втягивается весь кишечник.

Симптомы и осложнения НЭК новорожденных

Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими. Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.

В группу соматических симптомов входят патологические реакции организма на развитие НЭК: приступы апноэ, респираторный дистресс, олигурия, ухудшение микроциркуляции (позитивный симптом «белого пятна»). К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена, асцит, покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений. Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.



Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения. Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ, синдром «укороченной кишки», хроническая диарея, демпинг-синдром, обезвоживание, синдром мальабсорбции, стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития. Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).

Диагностика НЭК новорожденных

Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.

Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ. Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.

Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.

Лечение НЭК новорожденных

Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.



Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы. При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец». После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.

Прогноз и профилактика НЭК новорожденных

Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.

Некротический энтероколит новорожденных — лечение в Москве

Cправочник болезней

Детские болезни

Последние новости

  • © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/necrotizing-enterocolitis



Некротизирующий энтероколит новорожденных

Некротизирующий энтероколит новорожденных – наиболее распространенное и часто опасное для жизни желудочно-кишечное воспалительное заболевание у новорожденных, которое характеризуется воспалением и отмиранием тканей кишечника. В 90% случаев некротизирующий энтероколит развивается у недоношенных детей. Подсчитано, что почти 12% детей, рожденных с массой тела менее 1500 г, будут иметь некротизирующий энтероколит и около 30% из них не выживет.

Некротизирующий энтероколит новорожденных. Причины

Несмотря на то, что исследователи уже располагают огромным массивом данных по потенциальным факторам и причинам, которые способствуют развитию этого заболевания, точная этиология некротизирующего энтероколита остается неясной. Раньше считалось, что некротизирующий энтероколит новорожденных возникает преимущественно из мест подвергшихся ишемическим повреждениям, но уже сегодня начинают появляться новые, альтернативные и более вероятные гипотезы. Согласно этим гипотезам, в развитии некротизирующего энтероколита принимает участие целое множество факторов: изменения в кормлении, изменения в нормальной бактериальной колонизации желудочно-кишечного тракта, сепсис, бактериальная транслокация и активация цитокинов, снижение эпидермального фактора роста, увеличение фактора активации тромбоцитов и повреждение слизистой оболочки свободными радикалами.

Некротизирующий энтероколит новорожденных. Симптомы и проявления

Клинические признаки и симптомы неспецифичны: нестабильность температуры, брадикардия и апноэ, гипотония, эритема брюшной стенки, вздутие живота, рвота, кровь в стуле, отсутствие звуков кишечника, а иногда и прощупываемая масса в правом нижнем квадранте живота. Таких детей желательно сразу направлять к опытному медицинскому персоналу для проведения правильного, тщательного и своевременного клинического обследования с последующим составлением плана лечения. По результатам одном исследования, наиболее распространенные желудочно-кишечные особенности некротизирующего энтероколита включали: кровь в стуле (32% случаев), рвота (48% случаев) и увеличение обхвата живота (66% случаев).

Некротизирующий энтероколит новорожденных. Лечение

Лечение этого заболевания необходимо начинать сразу же после постановки диагноза:

  • Временная остановка вскармливания ребенка.
  • Назогастральный дренаж.
  • Внутривенное введение всех необходимых жидкостей и питательных элементов.
  • Антибиотики для лечения или профилактики инфекций.
  • Частые осмотры педиатром и рентген брюшной полости.
  • Консультации с детским хирургом.

Если кишечник будет пефорирован или в брюшной полости будет инфекция, то живот ребенка может набухнуть (иногда сильно). В таких случаях практически всегда необходимо хирургическое вмешательство. Если живот будет настолько огромным, что он будет мешать дыханию, то врачи могут подключить ребенка к машине ИВЛ. Кроме того, образцы крови должны быть отправлены в лабораторию для поиска бактерий и признаков анемии (снижение уровней красных кровяных клеток). После ответа на лечение, ребенок может вернуться к регулярному кормлению уже через неделю. Когда вскармливание будет разрешено, врачи будут рекомендовать маме кормить своего ребенка грудным молоком. Грудное молоко полезно для детей с некротизирующим энтероколитом, поскольку оно легко усваивается, способствует росту здоровых бактерий в желудочно-кишечном тракте и повышает иммунитет ребенка, что особенно важно для недоношенных детей с незрелой иммунной системой. Для женщин, которые не могут кормить грудью, врачи могут рекомендовать вскармливать ребенка донорским грудным молоком, которое считается безопасной альтернативой.



Некоторым младенцам (а их около 1/3), у которых ухудшается состояние или у которых имеется перфорация в кишечнике, хирурги часто проводят разведочные операции. Во время этой процедуры врачи изучают брюшную полость на предмет наличия отверстий в кишечнике. По ходу этой операции они удаляют любые мертвые или умирающие ткани кишечника. При необходимости врачи могут спланировать вторую операцию, по ходу которой они могут удалить поврежденную часть кишечника целиком. В некоторых случаях после операции концы здорового кишечника могут быть сшиты вместе. Но в других случаях, особенно если ребенок очень болен или значительная часть его кишечника была удалена, хирурги могут создать стому. Другие показания к хирургическому вмешательству включают: целлюлит брюшных стенок, расширенный кишечник или быстрое клиническое ухудшение состояния пациента, которое не реагирует на медикаментозное вмешательство (метаболический ацидоз, тромбоцитопения, гиповолемия, олигурия, лейкопения, лейкоцитоз, гиперкалиемия).

Некротизирующий энтероколит новорожденных. Прогноз

Общая выживаемость составляет 75%, но смертность среди недоношенных детей значительно варьируется в зависимости от массы тела при рождении (10-44% новорожденных весят менее 1500 г и у них отмечается самый высокий риск развития некротизирующего энтероколита).

Информация о редких заболеваниях, размещенная на сайте m.redkie-bolezni.com, предназначена только для образовательных целей. Она никогда не должна использоваться в диагностических или в лечебных целях. Если у вас есть вопросы, касающиеся личного медицинского состояния, то вы должны обращаться за консультацией только к профессиональным и квалифицированным работникам здравоохранения.

m.redkie-bolezni.com является некоммерческим сайтом, с ограниченными ресурсами. Таким образом, мы не можем гарантировать, что вся информация, представленная на m.redkie-bolezni.com, будет полностью актуальной и точной. Информацию, представленную на данном сайте, ни в коем случае нельзя использовать в качестве замены профессиональной медицинской консультации.

Кроме того, из-за большого количества редких заболеваний, информация по некоторым расстройствам и состояниям может быть изложена только в виде краткого введения. Для получения более подробной, конкретной и актуальной информации, пожалуйста, свяжитесь с вашим персональным врачом или с медицинским учреждением.

Источник: http://redkie-bolezni.com/nekrotiziruyushhiy-yenterokolit-novorozh/

Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей

Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей.

НЭК — острый некроз кишечной стенки неизвестной этиологии со сложным многофакторным патогенезом, в котором, вероятно, решающую роль играют медиаторы воспаления.

Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

НЭК — самая частая причина развития острого живота у недоношенных с массой < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Причины некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Заболевание чаще многофакторное; первичная или вторичная инфекция (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стенки (снижение перфузии, гипоксемия, токсины).

Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Общеизвестные факторы скорее описывают популяцию с повышенным риском осложнений вообще: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр., коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия. введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Кроме потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери или ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным фактором является незрелость кишечника.

Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Предположительно НЭК — гетерогенная болезнь, результат сложного взаимодействия повреждений слизистой и инфекционного фактора. Есть масса причин для повреждения слизистой, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна. Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а только отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное действие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника. С НЭК, особенно эпидемическим, связаны различные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация. В модели на животных можно воспроизвести некроз кишки, очень похожий на НЭК, с помощью PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.

Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Клиника: часто отмечаются только отдельные симптомы, которые при определенных обстоятельствах очень быстро прогрессируют:

  • Общее состояние септическое.
  • Вздутый живот, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
  • Остаточный объем в желудке, рвота с желчью, кровью.
  • Кровавый стул, диарея или отсутствие стула.
  • Боль при надавливании, напряжение живота.
  • Покраснение фланков — всегда поздний симптом перитонита.

Локализация: НЭК поражает чаще всего терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и весь кишечник.

Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Частый контроль состояния.

Своевременные повторные консультации детского хирурга.

  • Аускультация живота: кишечные шумы.
  • Пальпация живота: сопротивление? Боль? Важна динамика!
  • Покраснение фланков указывает на перитонит и является показанием к операции.

Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — несколько раз в день:

  • Утолщенные стенки кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
  • Свободный газ в животе (признак футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
  • Внимание: свободный газ также может встречаться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
  • Осторожно: при ИВЛ 100 % кислородом газ может полностью отсутствовать, несмотря на НЭК!
  • Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!

УЗИ живота: утолщенные стенки кишечника, воздух в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.

  • Гемокультура (аэробная).
  • Общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
  • Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
  • Классические признаки — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
  • Вирусологическое и бактериологическое исследование стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.

Пункция брюшной полости для исключения или подтверждения перитонита или перфорации устарела.

Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): позволяет уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания

  • Стадия I (подозрение): клинические признаки и симптомы, субилеус.
  • Стадия II (доказанный НЭК): клинически; признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
  • Стадия III: клинические признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.

Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.

Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.

Парентеральное питание — до 10 суток при подтвержденном НЭК.

Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. С другой стороны, анаэробы у недоношенных очень рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.

Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).

Цель — улучшить перфузию кишечника.

При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, поскольку он вызывает растяжение кишечника и ухудшение его перфузии.

Осторожное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в идеале материнским молоком, когда живот приходит в норму. Если газ в воротной вене больше не обнаруживается, можно начать питание раньше. У пациентов с I стадией НЭК и постоянно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию можно отменять раньше и раньше наращивать питание.

Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, поскольку содержит факторы свертывания).

Метаболический ацидоз часто уменьшается после возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.

При тромбоцитопении можно вводить концентрат тромбоцитов.

Гематокрит должен быть выше 35 %.

Операция нужна при перфорации или (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совершенно необходимы регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и опытного детского хирурга.

Принципы оперативного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, даже если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.

Дренирование брюшной полости до или вместо лапаротомии не имеет преимуществ по данным единственного рандомизированного исследования, однако недостатков тоже нет. Все же оставленный некротический участок кишки препятствует росту и развитию путем поддержания постоянного воспаления.

Анальгезия морфином может сгладить симптомы. Когда принято решение об операции, можно применять продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.

Начиная с 8—10 дня после операции нужно промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:

  • Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
  • Через несколько дней — перейти на материнское молоко, Alfare или, лучше, отделяемое из приводящей стомы.

Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Летальность составляет 20—40 %.

10 % всех новорожденных с НЭК вследствие нарушения всасывания или синдрома короткой кишки испытывают трудности с питанием, перевариванием и ростом.

Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % развивается синдром короткой кишки. В долгосрочном периоде после НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости. Это может произойти даже с детьми, которые лечились консервативно.

Для пациентов с персистирующим синдромом короткой кишки существуют различные методики оперативного удлинения кишечника. Пересадку тонкого кишечника вследствие все еще нерешенной проблемы отторжения следует рассматривать как экспериментальный метод.

Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода по сравнению с детьми, которые проведены без операции, выше при одинаковом ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как таковой.

Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.

Режим вентиляции легких (традиционная или высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование или индометацин) не влияют на частоту НЭК.

Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.

Избегать перорального введения гиперосмолярных медикаментов.

Пробиотики. Использование двух бактериальных штаммов снижает риск в большей степени, чем применение одного. Крупных исследований по безопасности этого лечения не проводилось, поэтому дать определенные рекомендации по лечению невозможно.

Пребиотики. До настоящего времени известны только доказательства лучшей колонизации бифидобактерюшл однако нет исследований о снижении риска.

Изолированная перфорация кишечника

Локальная изолированная перфорация кишечника — отдельная, отличная от НЭК нозология, наблюдающаяся все чаше, особенно у очень незрелых недоношенных. На операции находят изолированную перфорацию без видимых границ некроза. Большинство недоношенных не так тяжело больны, реже отмечается выраженные метаболический ацидоз, лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Этиология неизвестна, однако предполагается снижение или прекращение местного кровотока. Индометацин, ибупрофен, стероиды и артериальный пупочный катетер, вероятно, увеличивают риск.

Лечение — см. выше НЭК и протокол AWMF.

  • Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Источник: http://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/nekrotiziruyushchij-enterokolit-u-novorozhdennykh-detej.html